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【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死急诊静脉内溶栓疗法应用延迟时间的相关因素。方法 对204例进行急诊静脉内溶栓治疗的急性心肌梗死病人的临床资料进行回顾性分析。结果 本组204例中在院前和急诊科进行溶栓治疗者分别占11.3%和88.7%。全部病人总平均延迟时间为（203.1±92.9）min，其中进行院前溶栓的延迟时间明显短于在急诊科进行溶栓治疗者。溶栓治疗延迟时间与病人年龄呈正相关（r=0.308，P<0.05）。在发病后3 h内进行溶栓的病人63例，其院内严重并发症的发生率低于3 h后开始溶栓者（χ2=2.886，P<0.05）。结论急性心肌梗死急诊溶栓治疗的延迟时间与病人年龄及院内严重并发症的发生有一定的关系，院前进行溶栓治疗可显著缩短溶栓开始时间。
【关键词】 心肌梗死 急诊处理 血栓溶解疗法 时间
既往研究表明，急性心肌梗死（AMI）病人尽早给予溶解血栓药物可明显改善其预后〖1，2〗。近几年来国内AMI静脉内溶栓疗法有了较大的发展，为进一步缩短其早期再灌注的时间，相继开展了急诊科和院前的AMI溶栓治疗，从而缩短了溶栓开始时间和冠状动脉再通时间。但是由于急救体系等方面的原因，国内急诊AMI溶栓治疗的时效性还有待进一步改进，尤其是溶栓延迟的相关因素目前尚未完全明确〖3，4〗。本文对204例行静脉内溶栓治疗的AMI病人的临床资料进行回顾性分析，探讨溶栓延迟的相关影响因素。
1 资料与方法
1.1 病例选择
2002年1月～2007年12月，选择胶南市人民医院急诊科和中国人民解放军总医院急诊科行院前及急诊溶栓治疗的AMI病人204例，病人均符合WHO诊断标准，且有明确的胸痛病史。本组病人中男143例(70.1%)，平均年龄为（58.4±10.4）岁（33～78岁）；女61例(29.9%)，平均年龄（61.9±7.5）岁（44～70岁）。前壁梗死72例(35.3%)，单纯下壁梗死66例(32.3%)，广泛前壁梗死34例(16.7%)，下壁加后壁梗死11例(5.4%)，前间壁梗死10例(4.9%)，前壁加下壁梗死7例（3.4%），正后壁及高侧壁梗死各2例(1.0%)。
1.2 溶栓方法
本组中所有病例均给予静脉溶栓治疗。①应用重组组织型纤溶酶原激活剂 (t-PA)溶栓 38例(18.6%)。采用小剂量加速法:将50mg的t-PA溶于50 mL溶解液中,其中10 mg在2 min内静脉注射,40 mg在30 min内静脉滴注。②应用来替普酶（rPA）溶栓18例（8.8%）,rPA剂量为10 U, 加入100 mL生理盐水中，30 min静脉注射结束。③应用链激酶溶栓13例（6.4%），其剂量为150万单位,加入100 mL生理盐水中，30 min静脉注射结束。④应用尿激酶溶栓135例（66.2%），剂量为150万单位，使用10 mL生理盐水溶解，再加入100 mL葡萄糖注射液或生理盐水中，30 min内静脉滴入，其中2/3量在前10 min内静脉滴入,余1/3在后20 min内静脉滴完。本组院前溶栓治疗的病人，采用的药物均为尿激酶。
本组病人在家中或急救车上进行院前溶栓治疗者23例(11.3%)，在急诊科进行溶栓治疗者181例（88.7%）。
1.3 观察方法
溶栓延迟时间是由病人胸痛开始到开始溶栓治疗的时间。冠状动脉再通的判断采用间接判断法，具备以下4项中2项或2项以上者，判为再通，第3和第4项组合不能判为再通。①在输注溶栓剂开始后2 h内，或每半小时前后心电图作比较,抬高最显著的ST段迅速回降≥50％；②CK、CK-MB酶峰提前到距发病后14 h内；③开始输注溶栓剂的2 h内胸痛迅速减轻70％以上或完全缓解；④开始输注溶栓剂的2 h内出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律，或窦性心动过缓，或伴随一过性低血压或房室、束支传导阻滞消失。
1.4 统计学处理
采用PPMS 1.5［5］软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用Student t检验，非正态分布的数据先经过对数转换，再进行比较;组间计数资料的比较采用χ2检验；两变量的关联分析采用直线相关分析。
2 结 果
2.1 溶栓地点的比较
本组平均延迟时间为（203.1±92.9）min;在发病后3 h内进行溶栓的病人63例，占30.9%。其中23例院前溶栓病人的延迟时间平均为（149.7±101.7）min, 明显短于在急诊科溶栓治疗的181例病人的（210.3±90.7） min，差异有统计学意义（t=2.697,P<0.01）。
2.2 与性别的关系
本组男性AMI病人共143例，溶栓延迟平均时间为（195.1±92.8） min；女性病人共61例，平均延迟时间为（233.3±100.9） min，两者比较差异无显著性（t=1.733，P>0.05）。
2.3 与年龄的关系
本组病人<60岁者135例（66.2%）, 溶栓延迟平均时间为（175.1±82.8）min，明显短于≥60岁病人的（222.5±99.3）min，差异有显著性（t=2.011,P<0.05）。直线相关检验表明，年龄与溶栓延迟时间存在着正相关关系(回归方程为Y＝55.8＋2.9X，r=0.308，P<0.05）。
2.4 冠状动脉再通情况
本组中有123例（60.3%）示冠状动脉再通，平均溶栓延迟时间为（189.7±83.7）min，略短于81例冠状动脉未再通病人的（219.4±90.8）min，但差异无显著意义（t=0.889，P>0.05）。
2.5 与酶达峰时间的关系
本组中187例病人的血清CK达峰时间平均为（17.5±7.5）h,与溶栓延迟时间无明显相关（r=0.072，P>0.05）。158例病人血清CK-MB达峰时间为（15.6±6.6）h，与溶栓延迟时间也无明显相关（r=0.115，P>0.05）。
2.6 与并发症的关系
本组在发病后3 h内进行溶栓的病人，院内严重并发症（心力衰竭、心源性休克、严重心律失常、心脏破裂、死亡）的发生率为22.2％（14/63），低于3 h后开始溶栓者的34.0％（48/141），差异有显著意义（χ2=2.886，P<0.05）。
3 讨 论
静脉内溶栓疗法是AMI的重要治疗措施之一。由于溶栓疗法开始应用的时间越早，溶栓效果越好，近期与远期预后就越佳，故缩短溶栓开始时间十分重要〖1,2〗。本文结果表明，院前进行溶栓治疗的病人与在急诊科进行治疗的病人相比，溶栓开始时间缩短约1 h；老年病人溶栓延迟时间也长于年轻病人；溶栓延迟时间与院内严重并发症的发生有一定的联系，这说明了AMI溶栓治疗的延迟时间与年龄及院内严重并发症的发生有一定的关系，院前进行溶栓治疗可显著缩短溶栓开始时间。
AMI溶栓治疗可使病死率进一步下降(约为30%),尤其是一些大规模临床试验表明溶栓可降低AMI病人的住院病死率，并可改善远期预后，从而证实了溶栓的治疗效益是显著的。然而，无论国内还是国外推广普及这项治疗的过程均不能令人满意。如在美国也只有约20%～40%的病人接受溶栓治疗〖6,7〗。分析其原因，主要有病人对AMI症状警惕性不高，延误就诊；医疗保健系统不完善，基层医务人员对此病的认识不足或转运病人不及时；即使较大型医院的临床医生也有些对早期溶栓治疗的必要性认识不足，甚至还存在错误概念；此外，药品的价格和供应也在一定程度上影响了这一治疗的开展。齐鲁医学杂志2009年6月第24卷第3期 Med J Qilu, June 2009, Vol.24, No.30
院前溶栓治疗可以减少转运和在医院内耽搁所费的时间,真正最大限度地缩短病人自发病到接受治疗的时间，对于提高生存率、缩小梗死面积和改善左心室功能均具有重要的意义。关于溶栓延迟问题，有学者将急诊溶栓延迟时间分为4个阶段，并称之为“4DS”［8］。时间0：症状(symptoms)，为症状开始时间点，它代表着冠状动脉闭塞的时间，虽然它是个比较好的指标，但不是完美的时间点；时间1：门口(door)，病人入急诊科的时间点；时间2：资料(data)，病人进行初步检查的时间点；时间3：决定(decision)，决定是否进行溶栓或进一步检查的时间点；时间4：药物(drug)，为开始用药物的时间点。其中时间1～2约6～11 min，2～3约20～22 min，3～4约20～37 min。本文研究结果表明，溶栓延迟时间与年龄存在一定程度的正相关，这说明年龄越大，溶栓延迟时间越长。其原因可能为：①老年AMI病人症状不典型，行动不便，就诊欠积极；②老年AMI病情复杂，需较多的临床资料及观察才能确定诊断；③老年病人并发其他系统的疾病较多，治疗矛盾多，决定是否溶栓较困难。因此，应当加强宣传教育，重视老年AMI的诊治。
在GISSI-2研究中，不足30％的病人在症状发生后3 h才得到治疗, 平均耽搁时间为3～5 h［8］。本组的结果与之相近。溶栓耽搁的主要原因包括以下几点。①病人本身的耽搁：病人在就医问题上耽搁时间是延误时间的一个主要因素，其原因多在病人发病之初期症状较轻、未意识到病情的严重性，或地处偏僻，交通不便。②运送病人的过程：病人发病后运送至医院途中，也要耽搁一些时间， 据估计一般约为30 min到数小时。③医院内耽搁: 病人到达医院以后耽搁时间是相当普遍的。 在多数研究中从病人到达医院至实施溶栓治疗，平均耽搁45～90 min［3］。本组在急诊科进行溶栓的病人平均耽搁时间约为50 min，结果也与之相近。
总之，缩短AMI溶栓开始时间十分重要，积极开展院前溶栓治疗可显著缩短溶栓开始时间，还要求急诊接诊医师应从速进行必要的检查，尽量缩短就诊时间，争取早期给予溶栓治疗。
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作者单位：胶南市人民医院急诊科，山东 胶南 266400