点击显示 收起
【摘要】 目的 对青岛地区不同性病医疗机构服务质量进行调查，为改善其服务提出建议。方法 选择该地区所有公立性病专科医院和部分公立综合医院皮肤科、泌尿科和妇产科及部分民营医院的性病科作为被调查机构,采用直接观察医生法、访谈医生法、访谈性病病人法及假扮病人法调查性病服务质量，并进行比较。结果 共观察70名公立医院医生处理90例性病病例,按照WHO/GPA方案计算得到预防指标6(PI-6)为63.3％,预防指标7(PI-7)为17.8％。观察27名民营医院医生处理57例性病病例，其PI-6为8.7％，PI-7为1.8％。公立医院与民营医院在性病临床及预防服务等方面比较，差异有显著性（χ2=4.49～46.24,P<0.05）。结论 公立医院医生重视临床、忽视预防,民营医院医生在这两方面的工作都较差。应加强对医务人员的专业培训，进一步提高性病服务质量。
【关键词】 性传播疾病 医院 公立 医院 私营 诊断 治疗 青岛
性传播疾病(简称性病)已成为全球的社会和公共卫生问题［１］。它的蔓延对社会经济、家庭稳定造成了巨大影响，且是艾滋病的重要协同因素，2002年全国性病报告发病率为58.15/10万［2］，因此迫切需要对性病进行有效的预防和治疗。有效的性病服务不仅包括治愈性病，而且还包括利用病人到性病门诊就诊的机会为其提供有效的健康教育和咨询，促进性病病人减少高危行为，预防再次感染性病，包括HIV［3］。
目前，我国为性病病人提供医疗服务的机构包括公立医院性病门诊和民营医院性病门诊。为了评估青岛地区不同医疗机构的性病服务质量,发现问题和不足,我们参考了世界卫生组织全球控制艾滋病规划署(WHO/GPA)制订的性病服务质量评价指标［3］及我国《性病防治手册》［4］,于2008年2～6月进行了本次调查，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 医疗机构的选择
选择青岛地区所有公立皮肤性病专科医院，日均接诊性病人数超过1人或日均门诊量超过20人的公立综合医院的皮肤科、泌尿科和妇产科,以及在报纸、电视等传播媒体做广告的民营医院的性病科作为被调查的医疗机构。
1.2 医生及病例的选择
将符合下列条件的病人及诊治该病人的医生作为被调查的公立医院的对象：病人年龄15～49岁，初诊，主诉有尿道分泌物（男性）和阴道分泌物增多、尿频尿痛、生殖器溃疡、生殖器赘生物、下腹痛（女性）等病症。1.3 调查方法
根据中英性病艾滋病防治合作项目《性健康需求评估》临床流行病学实施方案设计调查方法，调查的内容包括医生提供的性病临床服务（病史采集、体格检查和治疗）、性病预防服务（避孕套促进、性伴通知等）及性病相关服务（隐私保护等）。
1.3.1 直接观察法 调查员赴每个公立医院的皮肤科、泌尿科、妇产科或性病专科医院调查1 d。
1.3.2 访谈医生法 对接受直接观察的医生及部分为非观察对象的医生进行访谈，其内容与直接观察法基本一致。
1.3.3 访谈病人法 对符合观察条件的病人在医生不在场的情况下进行访谈，其内容包括直接观察法内容、影响病人求医行为的因素。
1.3.4 假扮病人法 安排调查员以尿道口分泌物异常为病症到民营医院就诊，观察医生诊治的整个过程。
1.4 评价指标
按照WHO/GPA制定的性病服务质量评价方案及我国《性病防治手册》制订了以下评价指标：①病人被询问完整病史的比例；②病人接受充分体检的比例；③病人获得有效治疗的比例；④病人获得建议使用避孕套的比例；⑤病人获得建议性伴通知的比例；⑥病人的花费和候诊时间；⑦ 预防指标6(PI-6)，即接受正确处理性病病人数/赴医疗机构就诊的性病病人总数×100％，正确处理是指医生向病人提供了完整的病史采集（目前症状、开始时间和最近性接触史）、充分的体检（包括充分暴露生殖器和检查生殖器）和有效的治疗；⑧预防指标7(PI-7)，即获得使用避孕套和性伴通知建议的人数/赴医疗机构寻求性病服务的总人数×100％。
1.5 统计方法
使用Excell系统建立数据库，采用SPSS 13.0及PPMS 1.5［5］统计学软件进行数据处理，数据间比较采用χ2检验。
2 结 果
2.1 医疗机构的基本情况
共调查了15家公立医疗机构，包括性病专科医院门诊4家，综合医院11家，其中皮肤性病科门诊11个、泌尿外科10个、妇产科10个。共观察了70名医生诊治90例性病病人，其中皮肤性病科门诊医生56名，诊治病例65例；泌尿科与妇产科医生34名，诊治病例25例。同时，调查了民营医疗机构中的性病门诊10个，观察了27名医生诊治57名假扮性病病人。
2.2 公立医疗机构与民营医疗机构在诊疗服务方面的比较
本文所有的病人都被询问了目前的症状。在公立医院中，分别有88例（97.8％）、63例（70.0％）、54例（60.0％）、54例（60.0％）、66例（73.3％）、45例（50.0％）、60例（66.7％）病人被询问到了症状开始的时间、最近性接触史、性伴感染史、避孕套使用情况、用药史、既往性病史及药物过敏史等内容。在民营医院中，分别有30例（52.6％）、52例（91.2％）、12例(21.1％)、24例（42.1％）、9例（15.8％）、9例（15.8％）、24例（42.1％）病人被询问了这7项内容。被询问这些内容的病人所占比例在公立医院和民营医院之间的差异均有统计学意义（χ2=4.49～46.24，P<0.05）。
体检时，在公立医院中，所有病人都充分暴露了生殖器，并接受了充分的生殖器检查。在民营医院中，充分暴露了生殖器、接受了充分的生殖器检查的病例数分别为24例（42.1％）、15例（26.3％），公立医院和民营医院之间的差异均有统计学意义（χ2=67.19、92.84,P<0.01）。
按照WHO/GPA制定的性病服务质量评价方案及我国《性病防治手册》判断医生的治疗为有效治疗和非正规治疗（如医生提供的抗生素不在推荐之列）。公立医院中有效治疗病例为77例（85.6％），非正规治疗病例为7例（7.8％），当天无治疗的病人为6例(6.7％)。民营医院中有效治疗病例为20例（35.0％），非正规治疗病例为37例（65.0％），当天无治疗的病人数为0。有效治疗和非正规治疗在两种医院之间的差异均有统计学意义（χ2=39.60、44.84，P<0.01）。无治疗病例两种医院之间的差异无统计学意义（χ2=2.44，P>0.05）。民营医院中非正规治疗多数为提供的抗生素不在推荐之列。
2.3 公立医疗机构与民营医疗机构在健康教育和预防服务方面的比较
公立医院中医生向84例（93.3％）病人强调全程治疗的重要性，民营医院为55例（96.5％），两者之间的差异无统计学意义（χ2=0.20,P＞0.05）。公立医院中医生向6例（6.7％）病人提及HIV/AIDS危险性，得到建议使用避孕套和性伴通知的病例数分别为21例（23.3％）和60例（66.7％），民营医院分别为11例（19.3％）、12例（21.1％）、35例（61.4％）。其中提及HIV/AIDS危险性一项在公立医院和民营医院中的差异有统计学意义（χ2=5.44,P<0.05）。其余两项在两种医院之间的差异均无统计学意义（χ2=0.10、0.42，P＞0.05）。
2.4 公立医疗机构与民营医疗机构在隐私保护、时间因素和花费等方面的比较
在公立医院中，病人获得隐私保护的例数为42例（46.7％）,在民营医院为57例（100％），两者之间的差异有统计学意义（χ2=45.14，P<0.01）。在公立医院和民营医院就诊的病人都没有受到医生的歧视。在公立医院中，医生诊治病人的时间最短为5 min，最长25 min，中位数为10 min；病人的候诊时间最长为90 min，最短为0 min；病人当天的花费最少约为100元，最多约600元，平均245.6元。在民营医院中，医生诊治病人的最短时间为3 min，最长20 min，中位数为10 min；病人的候诊时间最长为10 min，最短0 min；病人当天花费最少约100元，最多约1 000元，平均568.95元。
2.5 公立与民营医疗机构PI-6和PI-7比较
公立医院中有57例病人符合PI-6的要求，PI-6为63.3％；民营医院中有5例病人符合PI-6的要求，PI-6为8.7％，差异有显著意义（χ2=42.60,P<0.01）。公立医院中有16例病人符合PI-7的要求，PI-7为17.8％；民营医院中有1例病人符合PI-7的要求，PI-7为1.8％，两者之间的差异有统计学意义（χ2=8.76,P<0.01）。
3 讨 论
本文调查结果显示，公立医院的医生重视临床，忽视预防；重视与诊断治疗相关信息的获取，有效治疗的比例较高。但调查中也发现，按照我国《性病防治手册》规范治疗的比例较低，大多数医生给予抗生素剂量过大，疗程过长。而与性病预防有关的问题，如提及HIV/AIDS危险的医生所占比例很低，仅有6.7％。既被建议使用避孕套，又被要求性伴通知的性病病人比例为17.8％，高于夏强等［6］在1999年的调查，提示医生的预防意识有所提高，可能与青岛地区近年来对专业技术人员进行STD/AIDS业务培训有关。但这些指标均低于程峰等［7］2003年在四川、云南的调查，提示青岛地区性病服务质量有待进一步提高。民营医院的医生对病人的病史采集及体检过于简单,正确处理性病病人的比例较低，仅占8.7％,有效治疗的比例也只有35.0％，明显低于公立医院。而被调查的医生中询问最近性接触史的比例高达91.2％，向病人提及HIV/AIDS危险性的百分数为19.3%，均明显高于公立医院，这不排除民营医院医生在经济利益驱使下过分夸大性病危害及传染性等。但在民营医院既被建议使用避孕套，又被要求性伴通知的性病病人百分数仅为1.8％，也明显低于公立医院，从而证明民营医院的医生在性病诊疗和预防方面还存在着很大不足，必须引起高度重视。
本次调查表明，在公立医院就诊的性病病人获得隐私保护的百分数明显低于民营医院，同时到公立医院就诊的病人的平均候诊时间也明显超过民营医院，这就使性病病人求医时可能更愿意选择民营医院。郭业彬等［8］在2002年的调查显示，性病病人不愿去公立医院诊治的原因多以“怕泄露隐私”和“怕碰上熟人”为主,这充分说明隐私心理是影响病人就诊的一大障碍。因此，需尽快改善公立医院性病病人的就医环境，缩短其候诊时间。
医生的诊治时间是评价性病医疗服务的另一个重要指标，因为医生不可能在很短的时间内完成完整的病史采集、充分的体格检查、提供正确的诊断和治疗方案、提供有关咨询和预防服务。本次调查结果显示，公立医院医生对病人的诊治时间最短为5 min，民营医院为3 min，如此短的时间很难完成上述服务，进而就不能很好地发挥性病门诊在遏制性病传播中的重要作用。
本次调查结果显示，性病病人的治疗费用偏高，特别是民营医院性病病人并不都是“有钱人”,他们中有打工者、待业者［9］。过高的医疗费用有可能使性病病人放弃治疗，或者到药店自行购药，导致治疗不规范、不彻底，最终结果是导致性病继续传播或并发症的发生。为完善本地区医疗机构的性病服务，建议：①应重视民营医院、公立医院医务人员的STD/AIDS专业培训，规范治疗方案，同时需对所有从事性病诊疗的医务人员加强预防服务方面的培训，增强预防意识；②改善公立医院就诊环境，尽量做到一对一的就诊模式，保护好性病病人的隐私；③卫生部门应加强对民营医院性病服务的监管。
【参考文献】
［１］REITANO M, TYRING S, LANG W, et al. Valacyclovir for thesuppression of recurrent genital herpes simplex virus infection: a large scale dose range finding study［J］. Infect Dis, 1998,178:603-610.
［2］秦倩倩,龚向东,吕繁. 2002年全国STD流行病学分析［J］. 中国艾滋病性病, 2003,9(4):217-220.
［3］World Health Organization/Global Programme on AIDS:Evaluation of National AIDS Programme: a Methods Package for Prevention of HIV infection〖S〗. Geneva, Switzerland: World Health Organization/Global Programme on AIDS:1994.
［4］中华人民共和国卫生部防疫司编. 性病防治手册〖M〗.第2版.南京:江苏科学技术出版社, 1994:6-84.
［5］周晓彬,纪新强,徐莉. PPMS统计软件的功能及其应用［J］. 青岛大学医学院学报, 2009,45(1):91-93.
［6］夏强,韦哓宇,杨凭,等. 我国两城市公立医疗机构性病医疗服务调查［J］. 中国公共卫生, 2001,17(12):1065-1067.
［7］程峰,陈虹,杨凭,等. 公立医疗机构性病服务质量调查［J］. 中国公共卫生, 2003,19(12):1480-1481.
［8］郭业彬,吴莹,王璐. 性病患者就诊行为影响因素的调查分析［J］. 解放军预防医学杂志, 2001,19(6):424-425.
［9］赵鹏飞,钱汉竹,廖明敏,等. STD病人的社会心理行为学研究［J］. 中国性病艾滋病防治, 1996,2(6):270-273.
作者单位：青岛大学医学院附属医院， 山东 青岛 266003