枢椎齿状突骨折的治疗术式选择

【摘要】  目的 探讨枢椎齿状突骨折的治疗方法及效果。方法 回顾性研究19例枢椎齿状突骨折病人，分别采用Halovest 外固定术、前路空心螺钉固定术、后路经关节突侧块螺钉加钢丝固定术、后路钢丝固定术、寰枢融合术。采用JOA评分标准评定神经功能恢复情况，影像学检查评定植骨融合情况。结果 19例病人经术后5～30月的随访，所有病人骨折均已愈合或植骨融合，无脊髓神经损伤加重现象，所有内固定均未出现松动、断裂及脱出现象。结论 齿状突骨折术式的选择取决于病人的实际情况，包括年龄、骨折类型、骨折成角、骨折移位等情况，以及术者的临床经验。

【关键词】  齿状突;骨折；外科手术；治疗结果

 A CHOICE OF PROCEDURE FOR FRACTURES OF THE ODONTOID PROCESS YU MINGDONG,  XI YONGMING, JIANG LI, et al (Department of Spine Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003,China) ; ［ABSTRACT］ Objective To evaluate the methods and efficacy of therapy for fractures of odontoid process.  Methods A retrospective review of 19 cases with odontoid fractures was done. The procedures perfomed for the cases included Halovest, Magerl +Gallie, Gallie, or atlantoaxial fusion. Functional recovery of the nerve was assessed by JOA score and fusion of the bone graft by imageology.   Results Postoperative followup for five to 30 months showed the fractures were healed or bone graft fusioned in all the 19 cases. No aggravation of spinal nerve damage was recorded. No loosened, broken or prolapsed internal fixation was found.   Conclusion The option of surgical procedures for fracture of odontoid process mainly depends on the patient’s age, classification, angulation and displacement of the fracture as well as the experience of the surgeon.

    ［KEY WORDS］ Odontoid; Fracture; Surgical procedure; Treatment outcome

    枢椎齿状突骨折是一种常见的颈椎损伤，约占所有颈椎骨折的20％。由于齿状突骨折可以导致寰枢椎不稳定从而导致急性或迟发性颈髓损伤甚至危及病人的生命，因此枢椎齿状突骨折需及时诊断和治疗。2006年5月～2008年11月,我院脊柱外科共收治枢椎齿状突骨折病人19例，疗效满意。现将结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    18例病人为新鲜骨折，1例为陈旧性齿状突骨折，男17例，女2例；年龄19～58岁，平均35.8岁。受伤至就诊时间3 h～14月，平均22.5 d。受伤原因：车祸伤16例，高处坠落伤1例，其他2例。其中伴寰枢椎脱位3例，伴多肋骨骨折1例，伴肢体骨折1例，单纯齿状突骨折14例。12例病人表现为枕颈部疼痛，颈椎活动受限，6例伴有颈髓神经损伤，表现为不同程度的四肢感觉肌力减退，肌张力增高，病理反射阳性等。骨折类型按Anderson分类：Ⅱ型13例，Ⅲ型6例。其中13例AndersonⅡ型骨折按Eysel和Roosen分类：ⅡA型8例，ⅡB型1例，ⅡC型4例。

    1.2  治疗方法

    对1例Anderson Ⅲ型无明显骨折移位的病人，明确诊断后即行Halovest 外固定；17例骨折移位病人均行颅骨牵引术，根据病人年龄，受伤至入院时间，骨折移位或成角程度，寰枢关节有否脱位决定牵引质量及时间，牵引质量为3～7 kg，时间为2～14 d，平均5.5 d。牵引过程中复查床边X线片，了解骨折复位情况。待骨折移位及成角矫正后，减轻牵引质量，限期行内固定术。1例Anderson Ⅱ型无明显骨折移位病人，5例Eysel和Roosen分类ⅡA型，1例ⅡB型，2例AndersonⅢ型均行前路单枚中空加压螺钉内固定术；1例陈旧性骨折病人牵引复位后行后路经关节突侧块螺钉加钢丝固定（Magerl法+Gallie法）；1例Anderson Ⅱ型骨折伴寰枢椎脱位病人，4例Eysel和Roosen分类ⅡC型病人，3例Anderson Ⅲ型骨折并可疑寰椎横韧带断裂者行后路寰枢椎融合术。术中未出现损伤脊髓、神经根及椎动脉的情况，术后常规给予脱水、糖皮质激素、抗感染等治疗。术后24～72 h拔除引流管，术后3～5 d戴颈围领下床活动，避免颈部旋转活动，术后颈部围领保护3月，复查X线平片后决定是否摘除。

    2  结    果

    本组19例病人术后均获随访，随访时间5～30月，平均 17.3月。所有病人均获骨性融合，15例获解剖复位，3例部分复位，1例畸形愈合。未出现内固定松动、脱出、断裂现象，未出现脊髓神经损伤加重现象。14例存在颈脊髓损伤的病人，术前JOA评分13.5分，术后16.0分。本组19例术中均无颈髓、神经根及椎动脉损伤，术后均无切口感染及脑脊液漏。1例Halovest 外固定病人术后3月复查X线平片见骨折愈合，拆除外固定； 9例前路单枚中空加压螺钉固定病人均恢复颈椎伸屈及旋转活动；9例后路寰枢椎融合术病人颈椎伸屈及旋转功能部分受限。随访至今，所有病人均无经常性颈项部疼痛，不影响日常工作生活。

    3  讨    论

    枢椎齿状突骨折的分类有很多种，临床上最为常用的是ANDERSON等[1]分类方法，该分类对骨折的治疗及预后有指导意义。枢椎齿状突Ⅰ型骨折为横韧带附着处以上，齿状突尖部的斜形骨折，临床上比较少见，约占4%，通常不影响寰枢关节的稳定性，常采用保守治疗。Ⅱ型为横韧带附着处与枢椎椎体之间齿状突基底部骨折，骨折常不稳定，临床上较多见，约占65%，常并发寰枢关节不稳，不愈合率也较高，常需手术治疗。Ⅲ型骨折波及枢椎椎体，约占31%，通常能够影响寰枢关节的稳定性。EYSEL等[2]按在矢状面上骨折线的走行又将AndersonⅡ型齿状突骨折分为3个亚型：ⅡA型骨折线为水平走行，ⅡB型骨折为前上到后下斜行，ⅡC型骨折为后上到前下斜行。

    结合本组资料，齿状突骨折的治疗取决于多种临床因素，如病人年龄、骨折类型、骨折的成角及移位程度、寰枢关节的稳定性、并发损伤、解剖变异等。目前大家普遍接受的观点是AndersonⅠ型和稳定的深AndersonⅢ型骨折采用非手术治疗，主要包括Halovest支架、Minerava石膏、头颈胸石膏、颅骨牵引、枕颌带牵引等治疗。国内张勇等[10]总结58例病人，认为上颈椎骨折后易先行颅骨牵引复位后再决定是否行手术治疗以及选择何种手术方式。本组1例Anderson Ⅲ型无明显骨折移位病人行Halovest支架外固定，效果满意。AndersonⅡ型和浅Ⅲ型齿状突骨折因直接损伤基底部营养动脉或其上升支，可引起齿状突血供严重不足，从而导致骨折延迟愈合或不愈合，手术指征明确。

    对于具备手术指征的齿状突骨折术式的选择存在争论，以往常采用后路寰枢椎融合术治疗不稳定的齿状突骨折，融合率为80%～100%，但术后颈椎旋转功能减少50%，屈伸功能减少10%[3]。早在1981年，BOHLER[4]首次使用齿状突螺钉内固定术，从生物力学角度来看该术式被称为“生理性重建手术”[5]。近年来更是成为国内外治疗Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折的首选术式。其优点为：保全寰枢关节的正常结构，最大限度地保留了颈椎屈伸及旋转功能，同时提供了坚强的内固定使骨折得到即刻的稳定，手术创伤小，骨愈合率达85%～100%[6]。该术式并发症主要包括：假关节形成，椎动脉、脊髓、神经根的损伤，螺钉的断裂、松动等。该术式禁忌证包括：并横韧带断裂者，齿状突基底部粉碎性骨折及陈旧性齿状突骨折者，齿状突病理性骨折者，严重骨质疏松者，术前牵引无法复位者，并不稳定的Jefferson骨折者，并一侧或双侧的寰枢关节骨折者，桶状胸、短颈及并严重胸椎后突畸形者。而与螺钉方向一致的ⅡC型骨折应视为相对禁忌证。临床上对于用1枚还是2枚螺钉固定齿状突有不同的观点，理论上讲2枚直径3.5 mm的螺钉强度要高于1枚螺钉。但生物力学研究结果显示，1枚螺钉与2枚螺钉内固定后其强度都只能达到正常齿状突的50％，而两者间差异无统计学意义[7]。LEE等[8]总结48例前路空心拉力螺钉固定的Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折，融合率为96%。本组9例病人行前路单枚中空加压螺钉固定，骨折均获骨性融合，无术后并发症发生，效果满意。

    对于不适合前路空心加压螺钉固定的齿状突骨折，可以采用后路融合手术，包括：寰枢椎后路钢丝（Gillie和Brooks技术）或椎板夹固定技术（Halifax和Apofix技术），寰枢椎后路经关节侧块螺钉固定术（Magerl 技术），寰枢椎椎弓根螺钉内固定术，并寰椎后弓发育不全、寰枕融合及寰椎骨折的病人需行枕颈融合术。钢丝固定术及椎板夹技术均需寰枢椎后部结构完整，固定时要占据椎管内一定的空间，从而限制了其临床的应用范围。经关节侧块螺钉固定术可以提供良好的抗旋转稳定性，术后不必应用头环背心固定，但置钉时需颈部屈曲，因此不适用于短颈、颈椎屈曲受限、寰枢椎复位不良的病人。寰枢椎椎弓根螺钉内固定术不要求寰枢椎后部结构的完整性，螺钉不侵犯寰枢关节，通过钉棒结构可以恢复寰枢关节的复位与稳定。HARRMS等[9]报道1例病人在术后3～4月去除内固定，颈部运动范围有所增加。本组9例病人行后路寰枢椎融合术，经关节突侧块螺钉加钢丝固定（Magerl法+Gallie法）1例，后路钢丝固定术（Gillie）1例，寰枢椎椎弓根螺钉内固定7例，术后复查示内固定牢固，无松动断裂现象，植骨均已融合。

    总之，恰当的手术方式是治疗齿状突骨折以最大限度地恢复颈椎的生理功能的基础，而术式的选择则取决于术者的临床经验以及病人的相关临床因素，包括病人的年龄、齿状突骨折的类型、骨折的移位、骨折的成角以及发病到就诊时间，等等。应根据各种治疗方法的适应证及禁忌证采取相应的手术方式和内固定类型，以取得满意的临床疗效。

【参考文献】
  [1]ANDERSON L D, D’ ALONZO R T. Fractures of the odontoid process of the axis[J]. Bone Joint Surg Am, 1974,56：16631674.

[2]EYSEL P, ROOSEN K. Ventral or dorsal spondylodesis in dens basal fracture——a new classification for choice of surgical approach[J]. Zentralbl Neurochir, 1993,54：159165.

[3]WHITE AA Ⅲ, PANJABI MM. Clinical Biomechanics of the spine[M]. 2nd. Philadelphia: JB Lippincott, 1990:610611.

[4]BOHLER J. Anterior stabilization for acute fractures and nonunions of the dens[J]. J Bone Joint Surg Am, 1982,64(1):1827.

[5]俞杨,邱勇. 上颈椎不稳的内固定术式选择[J]. 中华创伤杂志, 2007,23(6)：421424.

[6]ECHIGOYA N, HARATA S, UEYAMA K, et al. Treatment for fractures of the odontoid process[J]. J Bone Joint Surg(Br), 2003,85：33.

[7]金大地,陈建庭,翟东滨,等. 颈前路中空螺钉直接内固定治疗齿状突骨折[J]. 中华骨科杂志, 1999,19(8)：453456.

[8]LEE S C, CHEN J F, LEE S T. Management of the acuteodontoid fractures with single anterior screw fixation[J]. J Clin Neurosci, 2004,11(8):890895.

[9]HARRMS J, MELCHER R P. Posterior C1、C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation[J]. Spine, 2001,26(22):2467247l.

[10]张勇,邹云雯,叶发刚,等. 手术治疗颈胸腰椎损伤病人58例分析[J]. 青岛大学医学院学报, 2001,37(4):273.

作者单位：1 青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003 1 脊柱外科； 2 关节外科