高龄股骨颈骨折病人围手术期系统护理

【摘要】  目的 总结高龄股骨颈骨折病人围手术期护理经验。方法 分析63例70 岁以上股骨颈骨折病人的临床及护理资料,根据老年人的病理生理与心理特点,有针对性地预防并发症，进行功能锻炼。结果 全部病人的并发症经术前处理相对稳定,全部平稳度过手术期。结论 高龄病人手术风险较大,根据老年人的生理特点和心理特点,有针对性地实施围手术期系统护理是提高手术成功率,减少并发症、改善生存质量的重要保证。

【关键词】  老年人;股骨颈骨折;围手术期护理

PERIOPERATIVE SYSTEMIC NURSING FOR ELDERLY PEOPLE WITH FEMORAL NECK FRACTURE JIANG LI, YU TENGBO, CHENG YONGSHUAI, et al (Department of Joint Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao Universisty Medical College, Qingdao 266003, China); Objective To summarize the perioperative nursing experience for elderly patients with femoral neck fracture (FNF). Methods Sixtythree patients with FNF, over 70 years old, were analyzed of their clinical and nursing data. Complicationpreventing measures and functional exercise were conducted based on the pathophysiology and psychological features of the aged. Results With proper preoperative management, all the patients kept relatively stable and lived through surgeries. Conclusion With higher risk of surgery in the aged, conducting a systematic perioperative nursing based on their physiological and psychological features is an important guarantee to raise the success of the surgery, decrease the complications and improve the quality of life of the patients.

　　[KEY WORDS] Aged; Femoral neck fractures; Perioperative nursing

　　随年龄增长而致的骨质疏松及活动力下降, 使高龄老年人易发生骨折[1]。同时，此部分人群多伴慢性系统疾病与脏器功能减退,骨折后被迫卧床而引发多种并发症，严重者甚至死亡。这同时也增加了术后护理的复杂性和难度，给护理工作者提出了新的要求[2]。2002年7月～2007年7月，我科对63例70 岁以上股骨粗隆间骨折病人进行了手术治疗, 护理上根据老年病人的生理和心理特点,全面评估病人的健康情况, 制定详细的护理计划, 采用系统护理程序。在医护人员的密切配合下取得了较好的疗效, 现将护理经验总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　股骨颈骨折病人63例，男34例,女29例;年龄70～99岁。股骨颈头下型骨折11例，股骨颈经颈型骨折26例，股骨颈基底部骨折21例，股骨粗隆间骨折5例。致伤原因: 跌伤27例,坠落伤9例,车祸13例,殴打致伤7例,其他7例。本组并发糖尿病23例,高血压27例,脑血管意外偏瘫4例,冠心病7例,慢性肾衰竭5例，慢性支气管炎肺心病3例,复合伤15例。

　　1.2 护理方法

　　1.2.1 慢性呼吸系统疾病的护理 ①病情观察：病人起病隐匿、缓慢,症状体征不明显,初始往往以乏力、纳差、胸闷、精神萎靡、嗜睡、紫绀等为主要症状,而咳嗽咳痰、气喘胸闷等症状不明显,大部分病人发热不明显。密切监测病人的呼吸、体温、咳嗽、咳痰情况, 加强肺部听诊, 必要时监测血氧饱和度, 全面评估病人的呼吸功能及呼吸道感染情况。②增加肺活量：根据护理评估为病人制定详细可行的肺活量锻炼计划, 如病情允许给予半卧位,指导病人深呼吸的方法, 吹气球每日3组, 每组5～10次, 以增加肺活量, 减少肺部并发症。③促进排痰：指导病人正确的咳痰方法,鼓励自行咳痰;对低效咳痰者2～3 h给予翻身、叩背,刺激咳痰;痰液黏稠者给予雾化吸入,以稀释痰液。④吸氧：给予持续低流量吸氧,体积分数控制在0.25～0.30,以单侧鼻导管或单侧鼻塞法效果较好，观察病人呼吸深浅、强弱、心率、有无紫绀等情况;病情好转后改间歇吸氧。劝病人戒烟、戒酒,保持心情舒畅,进行适当体育锻炼,室内开窗通风,保持空气新鲜及病房温度、湿度适宜。

　　1.2.2 静脉血栓预防 ①下肢血液回流观察：治疗静脉血栓的关键是早期诊断、早期治疗。术后1～4 d加强对肢体肿胀、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉的观察,认真听取病人主诉,并注意两侧肢体对比观察,必要时测双下肢同一平面周径,发现异常及时汇报处理。②预防措施：基本预防措施，术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;对病人进行预防静脉血栓知识教育,鼓励病人勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作;术中和术后适度补液,避免脱水而增加血液黏度。物理预防措施，术后患肢外展中立位,抬高20°～25°,早期积极进行肌肉关节主动活动、肌肉按摩和关节被动伸屈以及翻身等护理指导[3]。药物预防措施，术后即刻应用低分子肝素(LMWH)，直至术后7～10 d,必要时可延长至28～35 d，不推荐联合用药。

　　1.2.3 精神心理状态护理 护理人员白天按分级护理巡视,经常与病人交流,防止病人过于安静、处于浅睡眠状态,降低氧分压而并发心脑血管疾病[4]。对缺乏表达能力的老年性痴呆病人,严格执行分级护理制度,及时发现病情变化,避免其昼夜颠倒的情况[5]。对外伤后老年反应性精神障碍、躁动严重者,除药物治疗外,使用约束带和床挡,24 h不间断陪护,从而防止坠床等意外事故发生。我们针对老年病人住院期间易出现多种心理异常，制定了详细的护理条例，并给予更多的关心和爱护：注意观察病人的心理反应;及时耐心细致地解释和安慰;给予鼓励性指导和肯定;尊重并理解病人的感受,引导、鼓励病人;并作好家属的思想工作,取得配合,使病人处于接受、配合治疗的最佳状态。

　　1.2.4 长期卧床病人的皮肤及创面护理 补充热量及蛋白质,保证病人获取足够的热量;提高血浆蛋白及胶体渗透压,必要时输血浆、清蛋白、全血等;保持床铺干燥、清洁;长期牵引病人定期对骨突出部位按摩,鼓励病人做抬臀运动,带有镇痛泵者臀下加垫海棉垫,禁用热水袋;保持创口引流通畅并观察创口渗出液情况,对创口愈合不良,持续渗液者谨慎对待;监测病人体温变化及有无突然的剧痛等。

　　1.2.5 饮食指导 针对老年病人,严格控制血糖水平[6]。严格按糖尿病饮食进行饮食护理,监测病人五点血糖并控制其空腹血糖在8 mmol/L以下,餐后血糖在10 mmol/L以下。鼓励病人少量多餐,给予高蛋白、易消化食物,长期卧床的老年病人增加蔬菜、水果之类含维生素、钙、磷较丰富的食物。

　　1.2.6 体位指导及功能锻炼 ①体位：在病人入院后立即为其进行患肢牵引以达到制动和复位的目的,减少病人因骨折移位而引起的剧烈疼痛、刺激或诱发其他疾病;病人仰卧位、躯干、骨盆和下肢要求在同一轴线上。皮牵引注意胶膏粘贴处有无溃疡、水泡过敏情况;骨牵引要观察针眼周围皮肤有无红肿压迫,保持清洁;观察趾端感觉运动及血液循环情况等;遇到异常情况及时告知医生处理。②功能锻炼：要把功能锻炼的原则方法、注意事项、重要性向病人详细介绍清楚,及时发现问题并解决,促使病人有信心地积极自主功能锻炼。术后5～7 d可协助病人扶助行器下床不负重锻炼,每天2～3次,每次10～15 min,逐日增加活动时间及活动量,同时要防止病人跌倒。患肢4～6周后可部分负重行走。指导病人6个月内坐、卧、站立时,避免髋关节过度屈曲、内收、内旋,避免双腿交叉,避免屈髋下蹲或坐低矮的椅子和坐厕,培养正确的穿鞋姿势。

　　2 结 果

　　本组行牵引治疗16例(25.4%);手术治疗47例(74.6%),包括全髋关节置换术、螺纹钉内固定术和人工股骨头置换术。病人住院期间出现并发症8例(12.7%), 其中应激性溃疡出血2例; 深静脉血栓形成2例, 经溶栓、抗凝治愈; 肺部感染、尿毒症3例, 其中1例并发褥疮。痊愈59 例(93.7%)，自动出院1例，骨愈合延迟3例，无死亡病例。各型骨折病人康复情况见表1。

　　表1 63例病人康复情况结果(例)骨折部位n恢复时间(周)恢复程度(例)优良可差股骨颈头下型骨折1112～247211股骨颈经颈型骨折2610～1819520股骨颈基底部骨折218～1519200股骨粗隆间骨折512～182300

　　3 讨 论

　　老年人呼吸系统逐渐出现组织结构和生理功能的衰退, 主要表现为胸廓变僵硬、小支气管扩张、肺活量下降、防御功能降低，巨噬细胞清除微尘及病原体能力下降，呼吸道黏膜表面固有免疫物IgA 分泌减少。高龄病人骨折后由于长期制动不能翻身,活动减少,呼吸深度不够,惧痛而不敢咳嗽,或咳嗽无力、排痰不畅等,易引起坠积性肺炎、肺部感染。 故老年人在围手术期极易发生呼吸道感染, 且发病快、病情重、病死率高，尤其是在原有肺部疾患的基础上。因此,预防呼吸系统感染的护理是高龄手术病人能否进行手术及预后的关键。老年人肺生理功能日渐衰退,咳嗽反射差,组织弹性减退,使排痰功能降低，且免疫力低下,往往体温不升,血常规中白细胞不升高或偏低,导致老年肺炎病人症状体征不明显[7]。老年人呼吸道清除痰液的能力减退,加之老年人神经系统功能衰退,咳嗽反射减弱、咳嗽无力、痰液不易咳出, 易形成痰栓阻塞小气道，痰液阻塞与肺部感染相互促进，因此促进痰液的排除是预防和缓解肺部感染的重要措施[8]。齐鲁医学杂志2009年12月第24卷第6期 Med J Qilu, December 2009, Vol.24, No.6

　　静脉血栓形成的三大成因系血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。高龄病人多合并多系统、多器官的生理性退变和(或)器质性病变,半数病人存在高血压、冠心病; 静脉血管壁存在不同程度的粥样硬化;血液处于高凝状态;血管硬化病变,加上长期卧床、活动减少等因素,患肢的静脉回流减慢, 同时术前骨折下肢活动明显减少, 术后切口疼痛, 麻醉反应等又使下肢活动明显受限,下肢血流处于相对滞缓状态，尤其牵引时,小腿腓肠肌受压,深静脉回流受阻,在血流淤滞的基础上形成血栓,一旦血栓脱落可引起栓塞性疾病,严重者可致命[3]。治疗静脉血栓的关键是早期诊断、早期治疗，加强对肢体肿胀、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉的观察,其中积极预防是关键。

　　老年病人由于神经系统功能衰退, 反应迟钝、易疲劳、睡眠不规律、行为不能自制等。另创伤、住院及手术均易造成老年病人知觉剥夺, 产生错觉、幻觉、时间感觉障碍、谵妄等精神症状。由于创伤、住院、手术等刺激易出现恐惧及退行性心理, 表现为行为异常、过度兴奋、多疑、被害妄想、拒绝治疗等情况,甚至不让医护人员接近[4,9];或反应能力下降, 往往对治疗和护理缺乏正确的理解和配合，如术后不敢活动, 担心伤口裂开、出血、关节脱位、疼痛;老年病人思想负担较重,常出现焦虑、抑郁、烦躁、甚至绝望等情绪。

　　高龄病人自控能力差, 常不能配合及保持正确体位[10]。护理人员指导和督促病人进行功能锻炼,可促进消肿、减慢肌肉萎缩、防止关节粘连、促进骨折愈合和骨的修复,只有得到病人的密切配合,才能达到预期的目的。在功能锻炼的过程中,病人思想变化很多,需要护理人员耐心解释。

　　随着生活水平及卫生条件的改善,老年人在人口中比例渐增高,并且对生活质量的要求也相应提高[11]。老年性骨质疏松症日益增多,股骨颈骨折呈明显增加趋势,老年股骨颈骨折不愈合和股骨头坏死发生率高达20%～30%，给病人自身造成了身心痛苦,也给社会及家庭带来了沉重的负担[12]。同时，高龄病人年老体弱,心、肝、肺、肾、脑等脏器功能衰退,伤前多伴有高血压、心脏病、糖尿病等多种慢性疾病;老年病人易出现精神行为异常、反应能力下降、思想负担重等;骨折后长期卧床可发生各种并发症,严重影响病人的生活质量,甚至会导致病人死亡[13,14]。高龄病人特殊的病理生理特点增加了手术、麻醉和护理风险，因而制定相应的护理计划并实施,与医生配合默契,有针对性地预防和控制术后并发症，加强心理护理, 可有效地降低手术和麻醉风险,促进病人早日康复。

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作者单位：(青岛大学医学院附属医院关节外科,山东 青岛 266003)