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【摘要】 目的 总结经皮冠状动脉介入术(PCI)失败后的心脏外科急救经验。方法 2001～2008年,我科共有10例病人在行PCI时出现意外,其中1例行心包引流术，3月后行冠状动脉旁路移植术。2例行冠状动脉修补术,同期行冠状动脉旁路移植术。7例急症行冠状动脉旁路移植术(其中不停搏冠状动脉旁路移植术4例)。结果病人术后恢复顺利,心绞痛症状消失,无围术期心肌梗死,无脑出血或栓塞并发症。结论 PCI失败后应根据病人的实际情况选择不同的心脏外科急救措施进行急救。
【关键词】 血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;冠状动脉旁路移植术,非体外循环;心包;引流术;急诊处理
EMERGENCY TREATMENT FOR PATIENTS WITH FAILED PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION SUN LONG, CHI YIFAN, HOU WENMING, et al (Department of Cardiac Surgery, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011,China); Objective To summarize the firstaid experience of failed percutaneous coronary intervention (PCI). Methods In 2001-2008, an unexpected event occurred in 10 patients during the procedure of PCI. Of whom, pericardial sac drainage was done in one patients and followed by coronary artery bypass grafting three months later; two patients underwent repair of coronary artery and coronary artery bypass grafting simultaneously; and seven patients received urgent coronary artery bypass grafting.Results The postoperative course in all patients was uneventfull, no angina, perioperative myocardial infarction, cerebral hemorrhage or embolism was observed. Conclusion Firstaid measure with varied procedures must be taken for patients with failed PCI based on their different conditions.
[KEY WORDS] Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Coronary artery bypass, offpump; Pericardium;Drainage; Emergency treatment
随着经皮冠状动脉介入术(PCI)的广泛开展,越来越多的冠心病病人获得救治，但在治疗过程中,由于导管和造影剂以及介入操作等不良刺激,往往会造成少数病人的病情恶化,甚至引起治疗失败的严重后果。2001～2008年,我科共有10例病人在行PCI时出现意外,经过不同措施心脏外科救治,术后病人均恢复顺利。现将该组病人急救经验总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病人10例,男6例,女4例;年龄45～68岁,平均(59±12)岁。均有心绞痛史。并发高脂血症6例,高血压6例,糖尿病3例;冠状动脉3支病变3例,2支病变5例,1支病变2例;并发急性心包压塞2例，心室颤动3例。
1.2 手术方法
1例病人于剑突下行心包置管引流术，术后48 h引流出血性液体约400 mL,并给予输血及应用止血药物治疗,3月后行体外循环下冠状动脉旁路移植术。2例病人术中探查发现心包内大量积血，前降支血管中段有破口，用70 prolene线给予修补后,同期行体外循环下冠状动脉旁路移植术。其余7例病人中有4例常规全身麻醉后均经胸骨正中开胸,乳内动脉分离完毕即给予肝素1 mg/kg,必要时追加剂量使激活凝血时间(ACT) 大于300 s。术中应用Medtronic冠状动脉稳定器固定靶血管周围局部心肌,在非体外循环心脏搏动下进行冠状动脉吻合。使用冠状动脉阻断带阻止吻合口远近端的冠状动脉血流,形成无血手术野。术中取病人自体左乳内动脉、大隐静脉作为移植材料,按照先远端后近端的顺序逐一吻合移植血管。血管吻合完毕后用鱼精蛋白中和肝素。3例病人采用体外循环下冠状动脉旁路移植术。
1.3 治疗结果
病人术后恢复顺利,心绞痛症状消失,心功能改善明显,无围术期心肌梗死,无脑出血或栓塞并发症。胸腔及纵隔引流量为300～600 mL。住院14～16 d。术后随访均无心绞痛复发,运动量接近正常,恢复正常生活。
2 讨 论
随着PCI的开展,越来越多的冠心病病人获得救治，但在治疗过程中,由于导管和造影剂以及介入操作等不良刺激,往往会造成少数病人的病情恶化,甚至引起失败等意外。常见的意外有冠状动脉痉挛、心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉破裂、急性心包压塞、心室颤动、低血压休克、心律失常等。其中急性心肌梗死、冠状动脉破裂、急性心包压塞、心室颤动、急性左心衰竭、低血压等并发症常需要心脏外科急症处理，可根据病人不同的实际情况采取不同的心脏外科救治措施。
2.1 心包引流术
本组有1例病人PCI后出现慢性心包压塞症状，于剑突下行心包置管引流术，术后48 h引流出血性液体约400 mL,给予输血，应用止血药物。3月后行冠状动脉旁路移植术，恢复顺利。我们认为此类病人术前准备仓促，且病人心功能状态不同，因此手术风险比择期手术要高。如病人一般情况允许，无急性心肌梗死发生，应尽可能先采取保守治疗，待术前准备充分后再进一步择期手术。
2.2 冠状动脉修补术
本组病人有2例因操作不当引起冠状动脉前降支血管破裂，破口处可见粥样斑块，用70 prolene线行冠状动脉修补术后,同期在体外循环下行前降支动脉远端冠状动脉旁路移植术。我们认为此类病人冠状动脉破口处有粥样斑块形成，如在此处行血管吻合，吻合口远期通畅率低，应尽可能在冠状动脉破口以远相对血管质量较好处行血管吻合，但有时左乳内动脉长度可能不够，因此可以选用大隐静脉作为移植材料。本组2例病人均选用了大隐静脉作为移植材料。
2.3 急诊冠状动脉旁路移植术
急性心肌梗死是危及病人生命的主要凶险病症之一,急性心肌梗死后6 h就可发生不可逆心肌梗死。因此,尽早开通梗死的冠状动脉血管，提高心肌血液灌注是抢救这类病人的关键[1]。对于那些PCI治疗失败的病人,急诊冠状动脉旁路移植术是常见的治疗方案之一[2]。
急诊冠状动脉旁路移植术主要有两种手术方式,体外循环停搏下或不停搏下冠状动脉旁路移植术。我们认为, 对于血流动力学状态不稳定,不能维持重要器官的有效灌注,如动脉收缩压持续低于12 kPa;心搏骤停或短时间内数次心室颤动,或频发性室性心律失常,且对药物反应不佳者，在体外循环停搏下手术是较为安全的手术方式,有助于防止术中出现急性心肌缺血[3～5]。因为急诊冠状动脉旁路移植病人术前的血流动力学状态大多不稳定,有的甚至需要IABP辅助[6,7]。本组有3例病人行体外循环下冠状动脉旁路移植术，其中1例病人术中行IABP辅助，效果满意。而心功能较好者，可在不停搏下行冠状动脉旁路移植术,有利于心肌保护,改善手术效果,增加手术安全性，减少体外循环对身体造成的不利影响。本组有4例病人行不停搏下冠状动脉旁路移植术，术中生命体征稳定，恢复顺利。急诊体外循环冠状动脉旁路移植术,要求尽量缩短建立体外循环前的时间。因此,要求术者手术操作熟练。由于急诊冠状动脉旁路移植术病人术前冠状动脉造影应用了抗凝药物,故术中要加强止血,术后要密切注意纵隔和胸腔引流的情况。
总之，对于那些经PCI治疗失败的病人，可根据病人不同的情况采取不同的心脏外科急救措施。
【参考文献】
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作者单位：(青岛市市立医院心脏外科, 山东 青岛 266011)