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【摘要】 目的 探讨老年胃癌病人术后早期给予肠内营养支持的效果。方法 将92例老年胃癌病人随机分为肠内营养(EN)组（45例）和肠外营养（PN）组（47例），观察两组术后并发症的发生率、肛门排气时间、住院费用等情况。结果 EN组并发症的发生率较低，术后肛门排气时间较PN组短，住院费用较PN组少，差异有极显著性（t=5.79、85.30，P＜0.01）。结论 老年胃癌病人术后早期规范进行EN能减少并发症，降低医疗费用，减轻护理工作量，利于病人康复。
【关键词】 胃肿瘤 老年人 肠道营养
THE EFFICACY OF POSTOPERATIVE ENTERAL NUTRITION IN THE AGED WITH GASTRIC CANCER
GAO JUNRU, LING YING, MA XIAOCHUN
(Department of General Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);
［ABSTRACT］ Objective To assess the efficacy of early postoperative enteral nutrition in old patients with gastric cancer. Methods Ninetytwo patients were randomized to enteral nutrition (EN, 45 cases) and parenteral nutrition (PN, 47 cases) after gastrectomy. Postoperative complications, passage of gas by anus, and expense were observed. Results In the EN group, the postoperative complications were fewer, the time of passage of gas shorter, and expense lower than those in the PN group (t=5.79,85.30;P＜0.01). Conclusion Early EN is conducive to decrease of postoperative complications, medical cost, nursing service and recovery of the patients.
［KEY WORDS］ stomach neoplasms; aged; enteral nutrition
随着“当肠道有功能时，应采用肠内营养（EN）”这一临床营养支持中心法则的普及，术后EN在临床上已得到了日益广泛的应用。胃癌病人术后早期进行EN能改善肠道黏膜屏障功能，减少并发症的发生率，有助于病人的康复[1]。本文回顾性分析了92例资料完整的老年胃癌病人的术后营养支持情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年3月—2007年8月，选取在我科住院并手术的老年胃癌病人92例，其中男58例，女34例，年龄65～89岁，平均68岁。行全胃切除术17例，远端胃切除术48例，近端胃切除术27例。将病人随机分为EN组45例和肠外营养(PN)组47例，两组病人临床病理分期、肿瘤组织学分类、机体营养状况和手术方式差异无显著性。
1.2 营养支持方法
PN组自术后第3天开始，按照热量125.5 kJ/(kg·d)及氮量0.2 g/(kg·d)供给，氮源为菲森尤斯卡比公司生产的114 g/L的乐凡命注射液，非蛋白质氮量由200 g/L的力能脂肪乳剂和糖供给，各营养制剂均配成全合一营养液，经颈内静脉或锁骨下静脉输注，流量为50～140 mL/h。
EN组自术后第2天开始，将50 g/L葡萄糖氯化钠注射液250 mL经鼻胃肠管或空肠造瘘管缓慢滴入，如病人无不适，术后3～10 d逐步由250 mL增加EN供给量直至全量1 500 mL，制剂由能全力、百普力（纽迪西亚公司）提供热量，通过复尔凯喂食泵控制滴速，开始1～2 d内滴速20 mL/h，以后逐步增加至80～100 mL/h，至病人耐受，多数病人术后第5天起进少量流质饮食，自由饮水。大部分病人10 d后停止EN，改完全经口进食。两组热量：术后第3～4天，2 100 kJ/d；第5～6天，4 200 kJ/d；第7～9天，6 280 kJ/d，营养支持结束。
1.3 观察指标
观察和记录腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状及其他相关并发症，准确记录病人术后肛门排气恢复时间、术后肠鸣音恢复时间、费用情况、住院天数。
2 结果
2.1 两组并发症比较
EN组在治疗后3 d出现腹胀9例（20.0%），恶心6例（13.3%），腹泻5例（11.1%）。以上症状经过调整营养液温度、浓度及输入流量等措施后，均得到有效缓解，病人顺利完成营养治疗。PN组无上述症状。EN组出现感染性并发症5例（8.89%），其中切口感染2例，膈下感染1例，肺部感染2例；PN组出现感染性并发症11例（23.4%），其中切口感染3例，吻合口漏2例，膈下感染2例，肺部感染2例，导管感染2例。
2.2 两组胃肠功能恢复情况及住院时间、费用比较
EN组病人术后肛门排气时间明显早于PN组（t=5.79,P<0.01），住院费用明显低于PN组（t=85.30，P<0.01）,而术后肠鸣音恢复时间及住院天数两组比较差异无显著性。见表1。表1 两组病例术后肛门排气、肠鸣音恢复、住院时间及费用比较(略)
3 讨论
3.1 老年胃癌病人术后早期EN支持的可行性
老年胃癌病人术后胃肠功能恢复较慢，当肠道缺乏食物刺激时，易导致肠黏膜萎缩，细菌易位率、术后并发症和病死率增加[2]，营养不良发生率高，文献报道可达85%，因此，老年胃癌病人术后营养支持十分重要[3]。20世纪60年代后期，全肠外营养（TPN)迅速发展，替代胃肠道提供人体所需营养物质，近年来，多数观点认为PN存在一些缺点，主要是缺乏食物纤维对肠道的刺激，导致肠道微生态紊乱，肠黏膜屏障功能受损，使细菌黏附率和易位率上升，尤其是老年病人。若术后给予规范的EN，可维护肠黏膜屏障功能的完整性，符合生理要求，故更多的观点提倡对伴有营养不良的消化道肿瘤病人术后应采用早期EN。宋延强等[4]报道自术后24 h开始EN治疗，亦有自24 h内即开始者。我们认为，老年病人术后早期身体处于应激状态，肠道刚从麻痹状态复苏，过早予以EN，易导致不可耐受的腹胀、腹泻或胃残留量增加，胃肠道不适，因此主张从术后48 h开始EN，本组病例均按此原则予以EN。
3.2 EN支持的途径
肠内营养液的供给途径有口服、经胃造口管、经鼻胃肠管、经空肠造口管几种，现在应用较多的是后两种。经鼻胃肠管行EN简单易行，可满足大多数临床病人的治疗需求,本文EN组有27例于术前盲插鼻肠管，术中将鼻肠管末端下拉通过胃肠吻合口[5]，但此法管道易于脱出。黄世英等[6]报道，用一条细绳在鼻孔外端0.5 cm处扎紧鼻肠管，再绕过耳后提起固定，我们亦采用这种方法，未发生管道脱出事件。针刺导管空肠造口术（NCJ）是近年来发展起来的微创技术，本文EN组有20例采用此技术，均采用Flocare空肠造口管，于手术结束前，距Treitz韧带20 cm处穿刺，使导管在肠壁内潜行4～5 cm后进入肠腔，再固定于壁层腹膜上。此法优点是较少发生营养液反流引起的呕吐、误吸，同时不影响胃肠减压，适用于胃底贲门癌术后病人。龚航军等[7]报道37例病人均采用空肠造口术，未发生导管脱出等并发症，本组20例病人亦同样无类似并发症发生。另外，鼻胃肠管与空肠造口管在价格上有一定的差异，在使用时要有所考虑。
3.3 临床效果分析
有报道显示，老年胃癌病人EN支持的并发症与青壮年病人相同，但其发生率要较青壮年病人为高[8]。BROZZETTI等[9]对17例胃肠道肿瘤营养不良病人术后早期EN和PN支持治疗进行研究，结果显示，早期EN较PN可明显减少术后并发症的发生率(34%、49%)。本文结果也显示，EN组病人并发症明显少于PN组,且PN组有2例发生吻合口漏，住院时间长，住院费用明显增加。
很多病人认为术后一定要以静脉输液恢复为主，故EN组病例在初始EN时，多数病人持将信将疑的态度，认为自己的胃肠道刚刚做完手术，无法“进食”，否则易致创口感染，故加强病人的健康教育十分重要。实践证明，在EN支持进行到第3天时，所有病人均完全接受了胃肠道的“进食”任务。在此过程中，有9例病人出现腹胀，5例出现腹泻，6例出现恶心呕吐，究其原因与输入流量过大、温度不适宜有关，经过及时调整流量、温度，均消除症状，顺利通过EN，因此，施行EN时应从低浓度开始，遵循着由少量到多量、先慢后快的原则，使用喂食泵泵入，由机器匀速控制入量。由于老年人胃肠道对冷刺激极为敏感，温度过低易出现不耐受现象，如腹胀、腹泻等症状，而温度过高则易致营养液成分破坏和变质，故营养液温度以保持在20～30 ℃为宜，最好在恒温下泵入，可采用温度调节器固定于喂养管上以保持温度的恒定。
本文EN组与PN组术后肠鸣音恢复时间无明显差别，但EN组术后肛门排气时间明显早于PN组（P<0.01)。PN组病人术后在护理方面常规给予针刺足三里、每日定时床上活动双下肢、鼓励早期下床等干预措施，以期早日恢复肛门排气，EN组则无须针刺等措施，减少了护理工作量,有较多时间进行护患间的沟通交流，而PN组病人始终存在静脉液体多、更换液体频繁、影响活动等问题，护士由此消耗的时间也相对较长。齐鲁医学杂志2010年2月第25卷第1期 Med J Qilu, February 2010, Vol.25, No.1
两组病例在住院天数上无明显差异，而在住院费用上，EN组则明显低于PN组（P<0.01）。而对绝大多数病人及其家属来说，更希望用较少的费用来治疗疾病及得到满意的恢复，故从临床疗效、经济学角度及实际工作状态诸方面考虑，老年胃癌病人术后早期给予规范的EN可减少并发症发生，较PN支持有更好的效果，既符合生理需求，又促进营养物质吸收，可提高病人的生活质量。老年胃癌病人往往合并有多种脏器功能衰退，故在行EN时，还应结合病人具体情况来进行，如病人有糖尿病史，在行EN同时应注意血糖调整。另外，护理人员要定期与病人及家属沟通，解除其心理顾虑，使老年人心理平衡，保持最佳心理状态，以达到最佳治疗效果。
【参考文献】
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[7]BOZZETTI F, BRAGA M, GIANOTTI L, et al. Postoperative enteral versus parenteral nutririon in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multicentre trial[J]. Lancet, 2001,358(92)：148149.
[8]蒋朱明,吴蔚然. 肠内营养[M]. 北京：人民卫生出版社, 2002：475476.