脑静脉窦血栓的早期诊治

【摘要】  　　目的 探讨脑静脉窦血栓形成的早期诊断和治疗。方法 对2005～2008年住院的12例脑静脉窦血栓形成病人的年龄、临床特征、实验室数据、影像学改变、治疗和预后进行回顾性分析。结果 脑静脉窦血栓多为急性或亚急性起病，早期表现为非特异性头痛者9例，确诊前有5例误诊，脑脊液检查均有压力增高。8例病人行颅脑MRI及磁共振静脉血管显影(MRV)检查，诊断为脑静脉窦血栓形成者6例，阳性率75%。7例行数字减影血管显影(DSA)检查，均证实有脑静脉窦血栓形成。12例病人中7例行肝素抗凝治疗，2例痊愈，4例好转，1例死亡；5例行血管内介入治疗，4例痊愈，1例好转。结论 脑静脉窦血栓形成临床表现缺乏特异性，对怀疑为脑静脉窦血栓形成的病人应及时行MRI+MRV检查，必要时行DSA检查，一旦确诊应及时行抗凝及溶栓治疗，血管内介入治疗可能是脑静脉窦血栓形成最有效的治疗方法之一。

【关键词】  脑静脉窦　血栓形成　诊断　治疗

　　EARLY DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CEREBRAL VENOUS SINUS THROMBOSIS

　　LI WENJIAN, WANG YANAN, SUN JINPING, et al

　　(Department of Neurology Emergency,The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);

　　［ABSTRACT］ Objective To explore the early diagnosis and treatment of cerebral venous sinus thrombosis (CVST). Methods A retrospective analysis was done in 12 patients with CVST hospitalized in 2005-2008, the items analyzed included the patients’ age,  clinical manifestations, laboratory data, images, therapy and prognosis. Results The onset of CVST was mostly acute or subacute, 9 patients manifested  as nonspecific headache in the early stage, in which, five were misdiagnosed. Increase of CSF pressure was found in all patients. MRI and MRV were performed on eight patients,  and CVST was confirmed in six patients (75%). DSA was done in seven patients and all were confirmed as having CVST (100%). Anticoagulation therapy with heparin was given to seven patients with two recovered, four improved and one died. Interventional treatment was given to five patients with four recovered and one improved.  Conclusion The clinical manifestations of CVST are nonspecific, therefore, in patients with suspicious CVST,  both MRI and MRV should be done in time, and DSA in case of need. When the diagnosis of CVST is confirmed, anticoagulation and  thrombolysis therapy should be given at once. Interventional therapy might be the one of the most effective treatments for patients with CVST.
   
　　［KEY WORDS］ cerebral sinus; thrombosis; diagnosis; therapy
   
　　脑静脉窦血栓形成（CVST）是缺血性脑血管病的一种特殊类型。该病发病率低，临床表现缺乏特异性，易被误诊漏诊。若不及时诊断及给予有效治疗，常可引起严重并发症，文献报道CVST的病死率达20%～78%[1]。本文回顾性分析了我科收治的12例CVST病人的临床资料并复习相关文献，探讨CVST的早期诊断及治疗。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　选择2005年8月—2008年8月在我科住院的12例CVST病人，男5例，女7例；年龄19～58岁，平均35.7岁。5例病人在入院前被误诊为颅内感染1例，头痛2例，脑出血1例和椎基底动脉供血不足1例。

　　1.2  起病方式及病因
　　
　　本文12例病人中5例急性起病（1周内），7例亚急性起病（1周～1月）。2例有长期口服避孕药物史，4例发生在分娩后，1例有筛窦脓肿，1例发生在严重腹泻后，4例未发现明显危险因素。12例病人既往无脑血管病及癫痫史。

　　1.3  临床表现
   
　　本文12例病人中，首发症状为头痛伴呕吐者9例（75.0%），以癫痫发作起病者2例（16.7%），以嗜睡、精神症状起病者1例（8.3%）。在病程中出现局灶神经缺损症状者7例（58.3%），伴癫痫发作者4例（33.3%），伴复视者2例（16.7%）。病人查体表现为视盘水肿者10例（83.3%），脑膜刺激征阳性者5例（41.7%），有不同程度的展神经麻痹者4例（33.3%）。

　　1.4  实验室检查
   
　　本文3例病人周围血白细胞数轻度升高（平均为10.56×109/L），所有病人出凝血时间均无异常，其中2例病人纤维蛋白原水平升高（分别为4.5、4.7 g/L）。 12例病人均进行了腰椎穿刺脑脊液（CSF）检查，5例病人CSF压力大于2.94 kPa，7例CSF压力在1.96～2.94 kPa，2例白细胞数为（12～35）×106/L，1例氯化物和糖水平偏低，其余病人均正常。

　　1.5  影像学检查
   
　　12例病人均行颅脑CT扫描检查，5例病人未见明显异常，其余7例病人示单纯出血性脑梗死4例，单纯静脉窦区高密度影2例，出血性梗死并静脉窦区高密度影1例。8例病人入院后1～3 d行颅脑MRI+MRV检查，6例均有不同程度不同部位的静脉窦高血流信号缺失或充盈缺损。7例病人入院后3～5 d行DSA造影检查，均可见病灶部位静脉窦显影不良或不显影，脑动静脉循环时间延长。病灶分布：累及上矢状窦8例，包括上矢状窦+双侧横窦1例，上矢状窦+左侧横窦1例，上矢状窦+窦汇1例；右侧横窦1例；横窦+乙状窦1例；乙状窦1例；直窦1例。

　　1.6  治疗方法
   
　　所有病人均给予常规甘露醇脱水降颅压，低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板聚集治疗。5例行介入治疗，其中3例行颈内动脉尿激酶溶栓，1例行静脉窦内接触性尿激酶溶栓，1例行颈内动脉+静脉窦内接触性尿激酶溶栓。

　　1.7  疗效评价标准
   
　　痊愈：颅内压恢复正常，不遗留神经功能障碍；好转：颅内压正常或稍高，临床症状明显缓解。

　　2  结果
   
　　治疗后，7例行肝素抗凝治疗的病人中，痊愈2例，好转4例，死亡1例（死于海马沟回疝），6例病人出院时复查MRV显示静脉窦充盈缺损明显减少，水肿减轻。5例行介入治疗的病人效果较明显，其中3例在术后头痛立即消失，1例昏迷病人在术后3 d清醒，1例偏瘫病人出院时肌力恢复接近正常，出院时痊愈4例，好转1例；5例出院时复查DSA显示静脉窦完全再通。

　　3  讨论
   
　　CVST是一种少见病，多见于儿童及青壮年，青年病人中，80%为育龄妇女，与产褥期及口服避孕药等有关[2]。本组病人中，2例有长期口服避孕药物史，4例发生在分娩后。CVST的病因多种多样，可分为感染性和非感染性。在发展中国家感染性因素占10%，如中耳乳突炎、副鼻窦炎、颅内及颅骨感染等；非感染因素如血液高凝状态和弥散性血管内凝血、妊娠和围生期、口服避孕药、红细胞增多症、先天性和后天性心脏病、镰状红细胞贫血、严重脱水、创伤等。SCHIEVINK等[3]报道，原发性低颅压也可导致CVST。本组病人中仅有1例为筛窦脓肿，其余均为非感染性因素。
   
　　CVST临床表现复杂多样，首发症状常为头痛伴呕吐（常为喷射性呕吐）、视力下降、视盘水肿、伴或不伴局灶性神经功能缺损及癫痫发作，重者可出现急性颅内压增高、脑出血、脑疝甚至死亡。由于该病临床表现缺乏特异性，早期易误诊。本组5例病人在入院前分别被误诊为颅内感染、头痛、脑出血和椎基底动脉供血不足。STAM[2]提出，青壮年病人有以下表现:①近来不同寻常的头痛；②缺乏危险因素的卒中样表现；③颅内高压，CT检查出现出血性梗死灶，且不符合血管分布的，应考虑CVST，应及时行相关影像学检查及早确诊。
   
　　CVST的诊断有赖于影像学检查，颅脑CT平扫在受累静脉窦内可见血栓呈高密度影，20%的病人可见致密三角征，即血管内新形成的血块，此征象持续1～2周[4]。增强CT上，栓子不强化，相邻的硬膜明显强化，当栓子位于上矢状窦、横窦时，增强CT多平面重建可见空三角征。CT扫描间接征象包括：弥漫性脑水肿、脑实质内缺血性或出血性梗死及蛛网膜下隙出血等。整体来说，CT的检出率较低，如三角征为20%～30%，空三角征为16%～46%，而且可出现4%～25%的假阳性率[5]。本组25%（3/12）出现直接征象。
   
　　颅脑MRI平扫发现静脉窦血栓较颅脑CT更敏感，能多方位成像，没有颅骨伪影的影响，静脉窦流空消失或信号强度的改变均提示静脉窦血栓形成[6]。急性期（1～5 d）：T1加权像等信号，T2加权像低信号，反映完整红细胞内的脱氧血红蛋白；亚急性期（6～15 d）：T1 加权像和T2加权像均表现为高信号，反映正铁血红蛋白形成；慢性期（15 d后）血栓信号普遍降低。近年来，对怀疑CVST病人越来越多地进行MRV检查，MRV的直接征象表现为发育正常的静脉窦高血流信号缺失或边缘模糊且不规则的较低血流信号；间接征象为脑表面及深部静脉扩张、静脉血液淤滞及侧支循环形成。本组8例病人行颅脑MRI+MRV检查，6例均有不同程度不同部位的静脉窦高血流信号缺失或充盈缺损，诊断灵敏度达75%。齐鲁医学杂志2010年2月第25卷第1期  Med J Qilu, February 2010, Vol.25, No.1
   
　　DSA是诊断CVST的“金标准”，直接征象为静脉窦和静脉部分或完全不充盈，间接征象是双侧皮质静脉呈螺旋扩张、迂曲，脑循环时间延长，20%～40%的病人可见静脉窦或静脉反流。本组7例，包括2例行MRI+MRV检查未见异常的病人，行DSA造影检查，均可见病灶部位静脉窦显影不良或不显影，脑动静脉循环时间延长，阳性率100%。但是DSA为有创操作、条件和技术要求较高又价格昂贵，且难以鉴别静脉窦为外在压迫、先天发育不全及CVST时伴发的脑实质病变。因此，目前越来越倾向于用MRI+MRV检查来替代DSA检查。
   
　　本病确诊后应尽早开始抗凝、溶栓治疗，颅内压高的病人应降颅压，有脑疝形成危险的病人可行开颅手术。感染性静脉窦血栓病人应用足量、长疗程抗生素，严重病人在应用足量抗生素同时短期应用糖皮质激素，一般使用抗生素时间不少于2周[7]。非感染性病人治疗主要是抗凝和溶栓治疗，可明显改善临床症状，抗凝主要采用静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素，国际静脉及静脉窦研究试验发现，即使在CVST出现出血性梗死后应用肝素治疗也不会加重出血或导致新的出血。溶栓治疗常用的药物是尿激酶，常规静脉给药后，药物需经过全身循环才能到达血栓部位，血栓部位的药物浓度低，加之药物半衰期短，很快在体内灭活，因此效果不理想，本组7例病人采用上述治疗，痊愈2例，好转4例，死亡1例，该病人高龄、入院时即昏迷，脑实质损伤严重，家属放弃开颅手术（死于海马沟回疝）。近年来，随着神经介入技术的发展，CVST治疗有了突破性的进展，经动脉或经静脉局部溶栓治疗，机械性破栓静脉窦内支架植入术等治疗方法的应用取得了良好的效果。本组5例行介入治疗的病人效果较明显，其中3例在术后头痛立即消失，1例昏迷病人在术后3 d清醒，1例偏瘫病人出院时肌力恢复接近正常，出院时4例痊愈，1例好转，5例病人出院时复查DSA显示静脉窦完全再通。从本研究和一些小规模研究来看，介入治疗CVST安全有效。另外，加强CVST病人的护理对病人的良好预后有积极的作用[8]。
   
　　CVST病情凶险，病死率、致残率高，及早明确诊断至关重要，对怀疑本病的病人应及早行MRI+MRV检查，有条件的病人可行DSA检查。确诊的病人在常规治疗的基础上，开展介入治疗不失为一种有效的选择。

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