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【摘要】 目的 评估以90 μm刀头制作角膜瓣联合准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)多区切削对高度近视角膜厚度相对不足者治疗的安全性。方法 对100例(186眼)经术前预测角膜厚度不足的高度近视病人，施行以90 μm刀头制作角膜瓣联合 LASIK多区切削治疗。结果 术后3个月时，98例 (182眼)术后的矫正视力达到或超过术前预计的最佳矫正视力1～2行，4眼较术前最佳矫正视力下降1行。结论 以90 μm刀头制作角膜瓣联合LASIK多区切削可以有效治疗术前预测角膜厚度不足的高度近视病人，无明显并发症发生，有很好的安全性。
【关键词】 角膜磨镶术 激光原位 高度近视 治疗结果
THE EFFICACY OF CORNEAL FLAP CREATED WITH 90 μm BLADE COMBINED WITH MULTIZONE ABLATION IN LASIK FOR HIGH MYOPIA
XU HONGCHAO
(The Red Cross Bright Ophthalmological Hospital of Ju′nan, Ju′nan 276600, China);
［ABSTRACT］ Objective To evaluate the safety and efficacy of using corneal flaps created with 90 μm blade combined with multizone ablation in LASIK in the treatment of high myopia with thin corneal thickness. Methods This study consisted of 100 patients (185 eyes) with high myopia with preoperative thin corneal thickness were treated with corneal flaps created with 90 μm blade combined with multizone ablation in LASIK. Results Three months after surgery, 182 eyes of 98 patients gained vision reached the best corrected vision of 1-2 lines better than expected preoperatively, four eyes decrease one line. Conclusion It is an effective and safe method using corneal flaps created with 90 μm blade combined with multizone ablation in LASIK for therapy of excessive myopia with predicted thin corneal thickness. No obvious complications were observed.
［KEY WORDS］ keratomileusis, laser in situ; myopia; treatment outcome
准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)治疗近视的有效性、安全性已得到肯定[1,2]，但对角膜厚度相对不足的高度近视病人，治疗效果欠佳。我们采用以90 μm刀头制作角膜瓣联合 LASIK多区切削治疗按常规手术设计角膜厚度不足的高度近视病人100例(186眼)，术后效果满意，现将结果报告如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料
2005年2月—2007年1月，我院准分子激光中心接受LASIK治疗的高度近视病人 100例(186眼)，其中男52例 （100眼），女48例（86眼）；年龄为18～40岁。球镜屈光度为-9.00～-13.00 D，平均为(-10.70± 1.20)D，柱镜屈光度为-0.50～-4.00 D,平均 (-1.50±0.80)D。术前裸眼视力为0.01±0.08, 矫正视力≥0.8，屈光度数稳定 2年以上；角膜中央厚度≥500 μm，停戴角膜接触镜2周以上,无圆锥角膜、青光眼、角结膜炎、免疫性疾病等LASIK手术禁忌证。所有病人若按常规程序切削其术后剩余角膜床的厚度均不足 280 μm。
1.2 术前检查
常规行裂隙灯显微镜、三面镜眼底等检查。
1.3 手术设备
采用法国 Moria M2旋转式自动微型板层角膜刀制作角膜瓣,刀头为 90 μm； VISXstar S4型准分子激光治疗仪（美国威视公司产品）。
1.4 手术步骤
表面麻醉后选用抛弃型 90 μm刀头制作一直径≥7.5 mm、厚度为110 μm、蒂在上方的角膜瓣，打开 VISXstar S4型准分子激光治疗仪治疗程序中的多区切削模式，根据病人的角膜厚度，在保证切削后的角膜基质床不低于 280 μm的情况下，采用 VISXstar S4系统内置的ART切削程序进行多区设定，将高度近视分解成多个不同屈光度和不同切削直径治疗。切削直径可自行设置或使用机器默认设置。一般设置为5.0、6.0和 6.5 mm，屈光度数分配各区，散光置于直径最大区，一次性激光切削完毕。行角膜瓣层间冲洗、复位，术毕外用抗生素滴眼液，戴塑料透明眼罩。
1.5 术后用药和复诊
术后用左氧氟沙星眼水点眼，每日4次，共2周；氟米龙眼水每周依次每日4次、每日3次、每日2次、每日1次点眼，共用 4 周；贝复舒眼水每日4次点眼，共用 1～2个月。术后 1天、1周、2周、1个月、2个月、6个月、12个月、24个月复查。复查时常规检查视力、眼压、屈光状态等。3、12个月时检查角膜地形图。
2 结果
2.1 眼部情况
术后所有病人均无明显眼部不适，裂隙灯检查见角膜瓣复位良好，上皮完整。无角膜瓣移位、皱褶、角膜上皮下雾状混浊(Haze)形成，无上皮植入及角膜瓣溶解现象。2例3眼结膜下片状出血，术后 10～15 d吸收。眼压在正常范围。眼底未见出血、渗出及视网膜裂孔。
2.2 术后视力
术后视力明显提高，1～2个月内有一定波动，术后3个月趋于稳定。术后3个月98例182眼视力达到或超过术前最佳矫正视力，其中82眼达到术前最佳矫正视力，63眼超过术前最佳矫正视力 1行，37眼超过术前最佳矫正视力 2行。4眼视力较术前最佳矫正视力下降 1行，主要由于欠矫所致。随访2年时眼部情况和3、6个月时无明显变化。
2.3 术后屈光度
术后第1天182眼屈光度为 +0.25～+1.00 D，平 均 (0.50±0.31)D，另4眼欠矫分别为－0.50、－0.50、－1.00与－1.00 D，以后屈光度逐渐降低。3个月时屈光度为－0.25～+0.50 D，平均(－0.12±0.31)D，欠矫的4眼分别为 －0.75、－0.75、－1.00与－1.25 D。术后无明显散光。3个月时散光为（0.00±0.50）D。
2.4 角膜地形图检查
术后3个月角膜地形图分析108眼为均匀中央切削型，56眼为领结型，22眼为钥匙孔型，未发现偏中心切削，术后3和12个月角膜地形图分析都未发现有圆锥角膜发生。
3 讨论
准分子激光角膜屈光手术在我国已有十多年的历史，它的出现使无数屈光不正(近视、近视散光)病人摘掉沉重的眼镜，帮助他们重返清晰世界。它的安全性、稳定性已被公认，追求最高的成功率和满意度是屈光手术医生不懈努力的目标[3]。LASIK是用微型角膜切割刀制作成一个带蒂的角膜瓣，然后用193 nm的氟化氩准分子激光切削角膜基质而获得屈光变化[4]。LASIK具有激光切削准确性和可预测性，保存Bowman膜及角膜上皮完整性的优点，手术设计理想、无痛苦，而且无Haze发生及明显屈光回退，术后12～24 h可以恢复正常视力，目前已成为治疗屈光不正的主要手术方式[56]。理论上 LASIK的矫治范围可达－30.00 D，但由于角膜厚度的限制，超过 －15.00 D的高度近视，临床上已经难以用常规的方法全部校正。为确保角膜切削后留有足够厚度的角膜床以抵御眼内压对角膜向前膨隆的压力，临床上常采取缩小光学切削区或多光学区切削LASIK治疗角膜较薄的高度近视，但过小的光学切削区术后发生屈光欠矫、屈光回退、眩光等概率增加，从而影响 LASI手术的疗效。多光区切削从理论上讲有较平缓的相连区，可以减少切削深度的30％～40％，即切除较小的中央角膜，故可以用于高度近视的治疗,但会导致手术时间延长，可能会造成不规则散光、偏中心切削等问题[7]。
苏静等[8]报道，单区切削在预测性、稳定性、有效性、安全性方面均优于多区切削，而对节省角膜组织，防止术后圆锥角膜发生方面，多区切削优于单区切削；对于高度近视且角膜厚度较薄病人，采用大切削直径、多区矫正屈光度数的治疗方法，疗效良好。
目前，Moria M2角膜板层刀主要有 130、 110与 90 μm等3种型号，其制作的角膜瓣厚度分别为 160、130与110 μm。传统LASIK 手术使用130、110 μm刀头，虽然其操作安全，稳定性好，但瓣厚度为 160或130 μ m，除去约80 μm的上皮层(活体角膜上皮)和10 μm左右的前弹力层后，尚有70或40 μm左右的基质切削空间，90 μm刀头与130 μm刀头及110 μm刀头相比，可以制作出较薄的角膜瓣，剩余基质切削空间更大。临床上主要用于一些度数较高或角膜偏薄的近视病人。为了节约角膜组织，目前主要有以下 2种方法：①表面切削的改良手术，如准分子激光上皮下原位角膜磨镶术和 EpiLASIK手术，直接在角膜上皮层下切削，是最节约角膜组织的手术方式，但是这2种术式均未完全解决 Haze和屈光回退现象；②LASIK改良手术，如准分子激光原位联合角膜瓣背面磨镶术， 虽然可以在一定程度上增加矫正范围，但是存在瓣背面切削手术设计和定位困难等问题。而利用特殊刀头制作薄角膜瓣也可以看作是一种改良LASIK手术，在Moria M2型角膜板层刀中，90 μm刀头可以制作110 μm的角膜瓣，在节约角膜组织方面，几乎可以与准分子激光上皮下原位角膜磨镶术和 EpiLASIK等角膜表面切削手术相媲美，避免了 Haze并减少了屈光回退现象。
本组所有病例均保证了剩余角膜基质床厚度在280 μm以上。术后3个月，98例(182眼)术后视力达到或超过术前最佳矫正视力，病人屈光状态稳定，角膜地形图未见有偏中心切削，术后3个月和12个月角膜地形图分析都未见圆锥角膜发生。
因此，我们认为采用90 μm刀头制作角膜瓣联合 LASIK多区切削治疗高度近视是安全可靠的。对于角膜偏薄的高度近视病人，我们推荐采用该方法进行矫治。
【参考文献】
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[8]苏静,张丰菊,张昆. LASIK单区切削与多区切削治疗高度近视的临床疗效分析[J]. 中国实用眼科杂志, 2005,23(10):10681071.