综合医院神经内科主诉头晕住院病人的鉴别诊断

【摘要】  　　目的 探讨综合医院神经内科主诉头晕收住院病人的临床特点，明确其鉴别诊断的方法。方法 回顾性分析以头晕主诉住院的137例病人的临床资料。结果 137例病人年龄40～80岁，平均（64.8±11.2）岁，脑血管疾病占绝大多数，发生比例前3位依次为脑血栓形成、短暂性脑缺血发作、腔隙性梗死。脑受累部位以基底核偏多，受累血管多为椎动脉。结论 头晕病人年龄偏大，以脑缺血性疾病为主要诊断，需行恰当的血管检查。

【关键词】  头晕；诊断，鉴别；脑缺血

　　DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN INPATIENTS OF DEPARTMENT OF NEUROLOGY IN GENERAL HOSPITALS WITH CHIEF COMPLAINT OF DIZZINESS WANG HAIXIA, TANG LIOU (Department of Neurology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); ［ABSTRACT］ Objective To investigate the clinical characteristics of hospitalized patients in department of neurology with chief complaint of dizziness in general hospitals, in order to clarify the method of differential diagnosis.  Methods The clinic data of 137 inpatients with chief complaint of dizziness were analyzed retrospectively.  Results The mean (range) age of the 137 patients was 64.8±11.2 (40-80) years old. Patients with cerebrovascular diseases accounted the most. The top three diseases were cerebral thrombosis, transient ischemic attack and lacuna infarct. The site and the blood vessel mostly to be involved were basal nucleus and vertebral artery.  Conclusion Patients with dizziness are usually aged,  to make a main diagnosis as having ischemic cerebrovascular diseases, an appropriate vascular examination is required.
   
　　［KEY WORDS］ dizziness; diagnosis, differential; cerebral ischemia
   
　　头晕是神经科最常见的主诉之一,病因常见的有前庭神经系统疾病、小脑和大脑皮质疾病、心血管系统疾病、中毒、感染、贫血、内分泌代谢疾病及眼部疾病等[1]。美国心脏协会将头晕的病人定义为以身体发飘、不稳、虚弱无力或头轻感等一组症状为主诉的病人。临床中的头晕，包括了头昏和眩晕，前者表现为头重脚轻、行走不稳等，而后者伴身体或周围环境运动幻觉的各种症状，按性质可分为真性眩晕与假性眩晕。真性眩晕存在自身或对外界环境空间位置的错觉，假性眩晕仅有一般的晕动感并无位置错觉。由于病因多样，头晕需要进一步鉴别诊断。本文回顾性分析了我科2008年因头晕收住院治疗病人的临床资料，以期探讨其鉴别诊断要点。现将结果报告如下。

　　1  对象和方法

　　1.1  对象
   
　　除外有头部外伤史者，2008年我科以头晕主诉收住院的病人共有137例。所有病人均排除可致头晕的耳鼻咽喉科、眼科、心内科疾病。

　　1.2  方法
   
　　所有病人均行生化全套、血常规、心电图等检查，依情况选择行经颅多普勒超声（TCD）、电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、数字减影全脑血管造影术（DSA）等检查。　

　　2  结果

　　2.1  一般情况
   
　　137例中男66例（48.2%），女71例（51.8%）；年龄为40～80岁，平均（64.8±11.2）岁；文化程度专科以上者6例(4.4%），高中23例（16.8%），初中51例（37.2%），小学34例（24.8%），文盲6例（4.4%），资料不详者17例（12.4%）。

　　
　　2.2  病史资料
   
　　病人既往有高血压史者76例(55.5%)，冠心病史者28例(20.4%)，糖尿病史者24例(17.5%)，饮酒史者24例(17.5%)，吸烟史者23例(16.8%)，卒中史者14例(10.2%)，肿瘤史者9例(6.6%)。每例病人存在0～5项危险因素。

　　2.3  症状体征
   
　　主诉单纯为头晕者32例（23.4%），伴有肢体麻木或无力者32例（23.4%），伴恶心20例（14.6%），伴呕吐12例（8.8%），伴复视11例（8.0%），伴头痛8例（5.8%），伴饮水呛咳、吞咽困难7例（5.1%），伴视物旋转4例（2.9%），伴有其他单项症状者24例（17.5%）。所有病人中，头晕为阵发或发作性者32例（23.4%），其余105例为持续性（76.6%）。体格检查无神经系统阳性体征者37例（27.0%），存在BABINSKI征或其等位征阳性者39例（28.5%），额纹、鼻唇沟或口角改变者35例（25.5%），共济运动试验（主要包括指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征试验等）阳性者32例（23.4%），肢体肌力下降者28例（20.4%），眼球震颤17例（12.4%），面瘫16例（11.7%），瞳孔异常、躯体感觉障碍、失语各8例（各5.8%），咽反射迟钝或消失5例（3.6%），肌张力改变4例（2.9%），视物模糊1例（0.7%）。

　　2.4  辅助检查
   
　　本组137例病人中120例行TCD检查，未发现异常血管者26例(21.7%)，大脑前动脉异常者35例(29.2%)，大脑中动脉异常者60例(50.0%)，大脑后动脉异常者9例(7.5%)，椎基底动脉异常者61例(50.8%)。
   
　　123例病人行CT检查，未发现明显异常者47例(38.2%)，异常部位位于额叶者19例(15.4%)，顶叶者9例(7.3%)，颞叶者8例(6.5%)，枕叶者14例(11.4%)，内囊者5例（4.1%），基底核者52例（42.3%），间脑者10例（8.1%）。由于小脑幕下病变在CT中受骨伪影干扰影响分辨率，故未采纳CT对小脑和脑干的意见。
   
　　128例病人行颅脑MRI检查，异常信号位于额叶者23例(18.0%)，顶叶者39例(30.5%)，颞叶者8例(3.1%)，枕叶者16例(12.5%)，内囊者1例（0.7%），基底核56例（43.8%），间脑者15例(11.7%)，脑干者33例（25.8%），小脑者24例(18.8%)，无明显异常发现者8例(6.2%)。
   
　　5例病人行CTA检查，大脑后动脉狭窄3例，椎动脉狭窄2例，大脑前及大脑中动脉狭窄各1例。
   
　　43例病人行MRA检查，其中无明显异常发现者9例(20.9%)，颈内动脉异常者17例（39.5%），大脑前动脉异常者17例(39.5%)，大脑中动脉异常者10例(23.2%)，椎动脉异常者26例（60.5%），基底动脉异常1例(2.3%)，大脑后动脉异常18例(41.9%)。
   
　　1例病人行DSA检查，发现一侧椎动脉及基底动脉狭窄。
   
　　影像学检查显示，病人的病损部位零至数个；血管检查显示，每例病人有零至数条血管异常。
   
　　另外，137例病人中有3例血小板计数高于正常（分别为347×109/L、349×109/L和500×109/L），1例随机血糖偏低（3.46 mmol/L）；心电图检查中20例病人示心肌缺血，7例心房颤动，Ⅰ度房室传导阻滞、右束支阻滞各3例，1例窦性心动过缓；1例颈椎MRI检查示颈椎退行性骨关节病，脊髓变性（C4～5水平），椎管狭窄。

　　2.5  诊断
   
　　本文137例病人中，考虑为短暂性脑缺血发作（TIA）者36例(26.3%)，脑梗死者71例(51.8%)，椎基底动脉供血不足者19例(13.9%)，眩晕症者10例(7.3%)。另有诊断不明确者1例(0.7%)，此病人考虑病毒性脑炎可能性大，不除外代谢性疾病、中毒性脑病。诊断脑梗死的71例中，考虑为脑血栓形成者40例，腔隙性梗死者26例，脑栓塞者5例。

　　3  讨论

　　3.1  临床特征
   
　　本文临床资料显示，头晕住院病人病种构成依次为脑梗死、TIA、椎基底动脉供血不足、眩晕症及其他，以脑血管疾病为主；病人性别比例基本一致；病人年龄40～80岁，平均（64.8±11.2）岁，提示对头晕病人，老年医学的相关疾病如高血压、冠心病、骨关节病、白内障及慢性支气管炎(慢支)、糖尿病、青光眼、肿瘤、脑卒中、溃疡病、肝病等，可以列入需要排查的疾病谱,这也与本文病人的既往史统计结果相符合。结合年龄，推测该病病人群体文化程度较高。本文半数以上病人既往有高血压史。高血压促使脑动脉粥样硬化，粥样斑块破裂可并发脑血栓形成。脑小动脉闭塞性病变，引起针尖样小范围梗死病灶，即腔隙性脑梗死[2]。本文137例病人中，26例为腔隙性梗死，考虑为高血压所致腔隙性梗死。冠心病与糖尿病发生率也较高，前者是血管腔狭窄或阻塞的表现之一，后者导致的神经系统并发症可累及神经系统的任何一部分。年龄偏高和（或）兼有肿瘤病史者，应当注意各系统肿瘤临床表现的多样性。大多数头晕病人都有较好的预后，但若为后循环脑卒中，其短期内的复发又有可能是灾难性的。

　　3.2  辅助检查的选择
   
　　TCD和CT是必要和经济的筛查手段，前者属血管超声检查，后者为影像学检查。值得一提的是，TCD可以确诊锁骨下动脉盗血，虽然头晕症状常提示临床医师考虑到颅内病变,而果红艳等[3]研究结果提示，9.40%的头晕病人为锁骨下动脉盗血综合征。本文137例病人中就有3例（2.2%）考虑为锁骨下动脉盗血。CT平扫是首选的早期排除出血疾病的影像检查。
   
　　MRI能显示人体任意断面的结构，软组织分辨率高，无骨性伪影，可清楚显示脑干和后颅窝病变。对于后循环脑卒中的观察，有不可替代的重要性。本文病人虽基底核病损占多数，但小脑和脑干病变亦占相当的比例，所以可选MRI观察后颅窝。
　　
　　根据美国新英格兰医学中心后循环研究病例库的统计结果，在临床实践中，几个不太可能是后循环脑卒中的孤立症状是：眩晕症状、猝倒发作、短暂的意识丧失，如果这些症状没有其他后循环的证据支持而单独出现，一般很少可能成为后循环脑卒中的前哨[45]。眩晕往往被主诉为头晕，体格检查可以帮助对神经系统损害的位置做一定位。饮水呛咳、吞咽困难等症状，共济运动试验（包括指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征试验等）、咽反射迟钝或消失等一系列体征均可提示后循环问题，可考虑直接选择MRI而不是CT筛查，因为CT对幕下病变的观察效果欠佳。
   
　　必须指出：第一，CT结果正常不能排除梗死或幕下病变的可能；第二，对部分影像学检查无异常病人可考虑功能性疾病、神经心理问题以及其他科室以头晕为临床表现的疾病。
   
　　本文病人55.5%既往有高血压史，17.5%有糖尿病史，血管检查十分必要。CTA可同时显示血管及骨性结构；MRA虽不需造影剂，但易产生伪影；DSA产生实时动态的血管图像。根据TCD检查结果，临床医师可酌情决定是否进一步行血管检查。本文MRA结果显示，头晕病人的异常血管有多发于椎动脉的倾向。

　　3.3  危险因素
   
　　头晕难以评估，因其在本质上是主观的，这也决定了病因的异质性。综合本文结果，我们认为导致神经内科收住院病人头晕的可能危险因素依次为高血压、糖尿病、饮酒、吸烟以及肿瘤。德国学者研究结果显示，收缩压、舒张压均与头晕高度正相关（r=0.73、0.76）[6]，与本文结果吻合。因此，防治高血压对于防治头晕十分重要。

　　3.4  与门诊疾病谱的不同
   
　　对收入院头晕病人，不能完全除外血液系统、内分泌代谢、颈部[7]、心血管系统疾病以及相关药物[8]导致的头晕，不应忽视从全科的视角考虑问题。胡冀等[9]统计显示，门诊以眩晕为首发症状的内科疾病病因构成依次为原发性高血压（31%）、颈椎病（25%）、美尼尔病（20%）、脑动脉硬化症（7%）、糖尿病（4%）、自主神经功能紊乱（3%）、贫血（2%）、晕动病（2%）、上呼吸道感染（2%）、心律失常（1%）、低血糖（1%）以及偏头痛（1%）。明确门诊的头晕疾病谱，对于病房工作仍有指导意义。当病人的症状、体征及辅助检查结果不典型时，全科视角有可能带领我们走出诊断的误区。
   
　　总之，以头晕为表现的疾病可以依赖详细的病史收集与体格检查、有针对性的辅助检查予以确诊，继而进行预防和治疗，整个过程考虑问题应全面，与其他相关科室及时沟通合作。

【参考文献】
  　　[1]　贾建平. 神经病学[M]. 6版.北京:人民卫生出版社, 2008：8081.

　　[2]　陆再英,钟南山. 内科学[M]. 7版.北京:人民卫生出版社, 2008：251264.

　　[3]　果红艳,袁盈,倪俊,等. TCD对头晕或眩晕患者脑血管病变的分析[J]. 中国超声诊断杂志, 2006,7(6):401403.

　　[4]　CAPLAN L R, WITYK R J, GLASS T A, et al. New England Medical Center posterior circulation registry[J]. Ann Neurol, 2004,56(3):389398.

　　[5]　SAVITZ S I, CAPLAN L R. Vertebrobasilar disease[J]. N Engl J Med, 2005,352(25):26182626.

　　[6]　MIDDEKE M, LEMMER B, SCHAAF B, et al. Prevalence of hypertensionattributed symptoms in routine clinical practice: a general practitionersbased study[J]. J Hum Hypertens, 2008,22(4):252258.

　　[7]　李建永,马伟,李宝山,等. 手法治疗颈源性头痛头晕的效果[J]. 齐鲁医学杂志, 2005,20(5):441442.

　　[8]　徐万群,修红,马先福. 艾司洛尔对阵发性室上性心动过速的疗效与安全性[J]. 青岛大学医学院学报, 2007,43(1):5152.

　　[9]　胡冀,粱耀君. 以眩晕为首发症状的内科疾病94例临床分析[J]. 岭南急诊医学杂志, 2006,11(2):134135.