急性胆囊炎病人腹腔镜胆囊切除手术技巧探讨

【摘要】  　　目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗急性胆囊炎的手术技巧。方法 对我院2008年1月—2009年4月施行122例LC操作经验进行总结分析。结果 成功完成LC者118例(96.72％)，中转开腹4例(3.28％)。手术时间40～180 min，平均67 min。结论 急性胆囊炎行LC是安全可行的，熟练掌握LC操作技巧可提高手术成功率。

【关键词】  急性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术；临床技能

　　LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN ACUTE CHOLECYSTITIS

　　ZHAO GUANGBING, SONG XIUQI, XUE WEISHAN

　　(Department of General Surgery, The Second Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266042, China);

　　［ABSTRACT］ Objective To explore the surgical skill of laparoscopic cholecystectomy (LC) in the treatment of acute cholecystitis. Methods The experience in 122 LCs done between January 2008 and April 2009 was summarized and analyzed.   Results Of the 122 cases undergoing LC,  118 succeeded (96.72％),four were converted to open surgery (3.28％). The mean (range) operation time was 67 (40－180) minutes. Conclusion LC for acute cholecystitis is safe and effective. Skilled procedure may increase the success rate of  the surgery.
   
　　［KEY WORDS］ acute cholecystitis; laparoscope; cholecystectomy; clinical skills
   
　　急性胆囊炎是外科临床常见的急腹症之一，其起病急，症状重，局部病理改变复杂，易导致胆囊三角区的解剖结构异常,因此腹腔镜胆囊切除术(LC)应用初期，急性胆囊炎被列为禁忌证或相对禁忌证, 但随着腹腔镜手术的广泛开展和LC的不断提高，胆囊炎急性发作期已成为腹腔镜手术适应证[1]。对此类特殊类型的腹腔镜胆囊切除，如何提高手术技巧，减少并发症，还需要进一步总结经验。2008年1月—2009年4月我院行急诊LC病人122例，效果满意，现将结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　本组122例中，男50例，女72例；年龄23～73岁，平均46.2岁。发病时间＜48 h者63例，48～72 h者55例，＞72 h者 4例。全组均有明显右上腹痛及右上腹压痛， MURPHY征阳性97例；畏寒、发热25例；白细胞计数>10×109/L者91例，其中15×109/L者27例。所有病例于术前均行B超及CT检查，以进一步明确诊断并充分估计手术风险，术前诊为结石性胆囊炎96例，非结石性胆囊炎26例。

　　1.2  手术方法
   
　　本组均采用气管插管全身麻醉。取头高脚低左侧卧位，脐下弧形切口10 mm置入Trocar建立气腹，压力维持在1.6～2.0 kPa。按腹腔镜三孔法或四孔法 (先穿刺三孔探查，如操作困难，则加第四孔)分别置入腔镜及操作器械，全面探查腹腔，评估胆囊炎症及周围粘连情况。根据具体情况采取不同的处理方法，胆囊张力过大者,给予穿刺抽液,然后分离胆囊三角区,解剖胆囊管和胆囊动脉,用超声刀固化并切断；对于胆囊三角粘连严重,解剖不清,分离困难者予以逆行切除；对于胆囊壁坏疽，不能完整切除者，给予胆囊壁部分切除，胆囊床用超声刀烧蚀。术毕用生理盐水冲洗创面，常规放置腹腔引流。

　　2  结果
   
　　本组122例完成LC者118例，其中8例行腹腔镜胆囊部分切除术。中转开腹4例，其中为MIRIZZI综合征2例；胃大部切除术后右上腹脏器将胆囊包裹，粘连成团，无法分离1例；73岁，血管硬化，分离过程中胆囊动脉破裂出血，且因组织炎性水肿、质脆，为防止副损伤而及时中转开腹1例。术后恢复顺利。全组手术时间40～180 min，平均时间67 min。住院时间3～12 d，平均5 d。无胆管损伤、腹腔出血、胆漏、胆道结石残留等严重并发症发生，均治愈出院。术后病理诊断：急性单纯性胆囊炎78例，化脓性胆囊炎39例，坏疽性胆囊炎5例。

　　3  讨论
   
　　急性胆囊炎是外科最常见的急腹症，常合并坏疽、穿孔等严重并发症。胆囊急性炎症期由于胆囊壁充血水肿，周围脏器粘连，胆囊张力高，术中渗血多，夹持困难等原因，一直列为腹腔镜胆囊切除的禁忌证[2]。对于这类特殊类型的腹腔镜胆囊切除，适当运用手术技巧，可以提高手术成功率，减少并发症的发生。

　　3.1  手术适应证选择
   
　　手术适应证选择是手术成功的关键，传统的观念认为急性胆囊炎超过72 h就应列为LC手术禁忌证，但是根据我们的经验，有些胆囊炎虽然发病超过72 h，但是周围粘连可以分离，胆囊三角解剖关系可以辨别，所以同样可以完成LC手术。有些病例发病不到72 h却引起坏疽、穿孔，广泛粘连，导致操作困难。我们认为术前选择病例应从发病时间、腹膜炎症状轻重及白细胞计数等方面综合考虑，充分估计LC风险并与病人及其代理人做好沟通，随时准备开腹。

　　3.2  粘连分离技巧
   
　　粘连是影响LC手术最重要的因素之一，粘连愈重，手术难度愈大[3]。急性胆囊炎发病48 h内，胆囊只是轻度水肿，充血不明显，周围粘连疏松，容易分离，胆囊三角区解剖结构清晰，胆囊管和胆囊动脉较易分离，胆囊壁与肝床界限清楚，此时LC操作较为容易。但随着病情进展,胆囊壁渗液增多, 胆囊与大网膜、十二指肠、胃窦部、横结肠都可形成粘连，特别Calot三角粘连加重，解剖结构和层次不清，此时能否巧妙地分离粘连, 是决定手术成败的关键。我们的经验是: 探查时若发现胆囊被网膜及胃肠粘连的病例，应小心贴紧胆囊将其电灼分离，必要时做浆膜下分离。宁可切漏胆囊,也不要操作过深，以避免重要脏器的损伤；分离粘连最好从胆囊底部开始，逐渐显露到达胆囊颈部，进一步暴露小网膜孔及Calot三角。如果滲液较多，视野不清，可用吸引器边吸引边分离，反复冲洗使得术野清晰。在分离胆囊三角区时，尽可能用钝性分离，可减少脏器损伤，实际上在急性炎症期包绕胆囊的大网膜在钝性牵拉下容易分离。另外,分离粘连时一定要在直视下小束分离，禁忌大块分离，以避免损伤邻近的组织器官。在手术器械方面,使用超声刀分离粘连具有独特的优势,首先，超声刀止血效果稳定可靠,可安全凝固5 mm以下的血管。其次，超声刀凝固组织表面温度低, 约80～100 ℃，远低于高频电刀产生的400～500 ℃高温，并且超声刀切割准确，不发生传导性损伤，可明显提高手术安全性。HUSCHER等[4]对331例超声刀LC病人与130例常规LC病人进行临床对比研究证明,使用超声刀直接切断胆囊管和胆囊动脉是安全的，并且用超声刀的切割能减少胆管损伤。另外，超声刀切割时无烟雾和焦痂产生，能使术者和助手获得良好的视野，不需排烟再充气的繁琐操作。可见，使用超声刀进行操作不仅可以减少出血及胆漏等并发症，而且可使一些使用常规器械无法完成的手术得以顺利完成。

　　3.3  胆囊穿刺部分减压
   
　　胆囊内压力随急性炎症进展逐渐增加, 发病48 h内胆囊只是轻度水肿，充血不明显,张力轻度升高,此时一般弹性较好,易于抓持；若病变未能控制，发病72 h以后，胆囊压力可继续升高，甚至影响血液循环，造成胆囊壁坏疽穿孔。此时的胆囊因张力太大无法抓持,手术时应首先行胆囊穿刺部分减压，以利于抓持胆囊暴露术野。可在胆囊底前内侧用电凝钩戳一小孔或应用胆总管穿刺针减压，吸出部分储留胆汁或脓液后，用弹簧钳夹持胆囊底部并向右上方膈顶方向牵引,此时胆囊张力减低有利于抓持胆囊，因而可使术野得到较好暴露。同时，部分病例可以将嵌顿的结石推入胆囊内，便于分离出胆囊管嵌顿。本组有９例进行穿刺减压后顺利切除胆囊，术毕冲洗并置放引流。

　　3.4  胆囊颈结石嵌顿处理
   
　　胆囊颈有结石嵌顿影响操作，可向胆囊底暂时推开结石，推动困难者应纵向切开壶腹部取石，胆囊管解剖仍困难者，取净结石，其胆囊黏膜用电灼处理后，将残留胆囊壶腹结扎。不必强行解剖出胆囊管与胆总管汇合处。另外，在夹闭胆囊管前，应常规探查胆囊管，判断胆囊管腔内有无结石残留。如胆囊管残端腔内残留少许结石，易导致钛夹夹闭不全而引发术后胆囊管残端漏。

　　3.5  采用逆行切除
   
　　部分因Calot三角区粘连严重,肝门部结构不清者，可以逆行切除胆囊。自胆囊底部向颈部分离，充分游离胆囊,待胆囊管的走向明确后,再予离断,可避免误伤胆总管。弊端是因为胆囊动脉未处理，在剥离胆囊时容易引起出血，特别是在接近胆囊三角部位。我们的经验是采用四孔法，便于助手用吸引器吸引，这样可保持术野清晰，方便术者操作。

　　3.6  出血的处理
   
　　引起出血的原因主要为： Calot三角严重粘连、胆囊动脉变异及分离时电凝钩牵拉过紧、电凝时间过短等。尤其是三角区充血水肿的病人，分离时极易引起局部渗血致术野模糊，一旦出血，不好处理。但是不要盲目用电凝钳夹止血，可用纱布压迫数分钟，如果是渗血多可自行停止，如果是胆囊动脉出血，可在纱布压迫配合下钳夹喷血动脉数分钟后，再从容处理。或者用吸引器吸引以帮助暴露出血部位，直接钳夹出血点，然后施夹或电凝。

　　3.7  引流
   
　　急性胆囊炎时，不同程度的肝下积液、积脓，分离粘连后创面渗液、渗血等，引起术后疼痛，甚至内瘘形成，使腹腔引流显得更为重要。研究表明，LC后置管引流可大大提高LC手术的安全性[5]。我们的经验是常规放置腹腔引流，这样不仅会减轻术后吸收热，减少腹腔感染的机会，而且有助于早期发现术后出血、胆漏等严重并发症，减轻对病人的损伤。本组2例胆漏均因为放置了腹腔引流管而得以早期发现，立即采取措施后，病人得以短期内康复出院。放置时间应根据引流物的多少和性质决定。如果引流量不到10 mL/d，即可拔除。本组病例放置时间为24～96 h，平均36 h。值得强调的是要注意保持引流管通畅，一旦发现引流管堵塞，应及时冲洗，否则起不到引流作用。我们曾遇到１例病人，术后3 d病人再次出现高热，无其他异常，引流量较少，经检查发现引流管已堵塞，冲洗通畅后引流出约600 mL黑褐色液体，症状很快缓解。齐鲁医学杂志2010年6月第25卷第3期  Med J Qilu, June 2010, Vol.25, No.3

　　3.8  中转手术
   
　　必要的中转开腹手术是LC成功的重要保障，对于胆囊三角严重粘连经耐心细致解剖亦无结果者，出血难以控制者，Mirrizzi综合征者，胆囊十二指肠结肠内瘘及高度怀疑有胆管损伤者，要毫不犹豫中转开腹。另外,急性胆囊炎LC手术的成败与操作者的经验有关，且不可因为手术适应证的放宽而盲目追求成功，特别是对化脓性和坏疽性胆囊炎实施腹腔镜胆囊切除应慎之再慎，病人的安全才是我们的最大目标。

【参考文献】
  　　[1]　PRAKASH K, JACOB G, LEKHA V, et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecysititis [J]. Surg Endosc, 2002,16(1)：180183.

　　[2]　杨峻峰,李平军,胡伟,等. 腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎158例临床分析[J]. 肝胆胰外科杂志, 2005,17(2)：129130.

　　[3]　MADAN A K, ALIABADIWAHLE S, TESI D, et al. How early is early laporoscopic treatment of acute cholecystitis[J]. Am J Surg, 2002,183：232236.

　　[4]　HUCHER C G, LIRICI M M, DI PAOLO M, et al. Laparoscopic cholecystectomy by ultrasonic dissection without cystic duct and artery ligature[J]. Surg Endosc, 2003,17(3)：442451.

　　[5]　张兴增,尹承栋. 腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石嵌顿36例诊治体会[J]. 齐鲁医学杂志, 2006,21(4)：352353.