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【关键词】 前列腺增生;脑血管疾病;经尿道前列腺切除术
前列腺增生症及脑血管疾病均为老年男性常见病。合并排尿困难的老年男性脑血管疾病病人常见，其排尿困难最常见的两种原因是前列腺增生症和脑血管疾病所致的神经原性膀胱尿道功能障碍，二者的鉴别诊断主要依靠尿动力学检查[1]。大多数泌尿外科医生认为，除非尿动力学检查证实有膀胱出口梗阻，否则不要尝试用手术方法解决尿潴留和尿路刺激症状[2]。因为我院及周边医院不能进行尿动力学检查，以前对此类病人治疗大多行膀胱造瘘术。术后病人需长期佩带引流袋，定期更换膀胱造瘘管，并且易发生顽固性尿路感染、膀胱结石，生活质量很差。为了提高这些病人的生活质量，我们在没有进行尿动力学检查的情况下，应用经尿道前列腺切除术(TURP)治疗42例并发脑血管疾病的前列腺增生症病人，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1999年7月—2007年10月，我科收治并发脑血管疾病的前列腺增生症病人62例，其中42例(69%)行TURP。42例病人年龄62～88岁，平均72岁。排尿困难病史2～16年，平均4.8年。其中并发脑出血13例，脑血栓29例，并发脑血管疾病的时间6个月～12年，平均3.6年。均在二级甲等或以上医院经CT、MRI检查确诊，其中37例入院后仍遗留不同程度的神经系统受损的功能障碍，如口角歪斜、伸舌左(右)偏、一侧肢体运动或感觉障碍、提睾反射减弱、肛门括约肌张力减弱等表现。所有病人术前均作尿常规、肝肾功能、血糖、凝血功能、前列腺特异性抗原测定及心电图、超声检查。对尿白细胞明显升高或长期导尿、膀胱造瘘者，行尿细菌培养及药物敏感试验。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 并发脑栓塞的病人术前停用肠溶阿斯匹林等抗凝药物7 d，使术前凝血时间恢复正常;如术前凝血时间提示高凝状态，可酌情加用低分子肝素钙，术前24 h停用[3]。并发高血压者，术前应用抗高血压药物，使血压稳定于(17.3～21.3)/(10.7～13.3)kPa时进行麻醉和手术[4]。有糖尿病者用胰岛素控制血糖。肾积水、肾功能不全者先留置导尿管,待肾功能改善后再行手术。有尿路感染者给予抗生素治疗直至尿液常规检查基本正常。心功能不全的病人，应用降压、利尿等药物，控制血压，改善心脏功能。并发支气管哮喘、支气管炎、肺炎等呼吸道疾病的病人，应用解痉、平喘、化痰等药物，使其病情稳定。
1.2.2 TURP 连续硬膜外麻醉或腰麻下，病人取膀胱截石位，插入26F连续冲洗式Store膀胱电切镜，观察前列腺增生情况及后尿道长度，常规电切前列腺组织，处理前列腺尖部时在6点钟位以精阜为界，两侧叶以Nesbit线为标志[5]。术后留置22F三腔气囊导尿管，行膀胱冲洗1～3 d，常规应用抗生素防治感染，术后4～7 d拔除导尿管。
1.3 观察指标
观察病人手术前后国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评估(QOL)及剩余尿量。
1.4 治疗结果
42例病人手术时间30～90 min，平均63 min。电切前列腺组织15～86 g，平均28 g。42例均未发生术中大出血和经尿道电切综合征。术后随访3～36月，出现尿道外口炎性狭窄2例，经数次尿道扩张后治愈;暂时性压力性尿失禁2例，经1～8周提肛训练后恢复正常;1例因为术后拔除导尿管后仍然不能排尿，二次电切仍然无效，后行耻骨上膀胱造瘘。IPSS、QOL评分由术前平均(29.3±4.9)、(4.9±1.0)分下降至(8.1±2.5)、(1.3±0.5)分，手术前后各指标比较差异均有统计学意义(t=3.84、4.00,P<0.05)。剩余尿量由术前(235.0±26.5)mL下降至术后(35.8±6.7)mL，手术前后比较差异有统计学意义(t=15.64,P<0.05)。
2 讨 论
引起老年男性脑血管疾病病人排尿困难最常见原因是前列腺增生症和神经原性膀胱尿道功能障碍，二者的鉴别诊断主要依靠尿动力学检查。因为TURP不能解决神经原性膀胱尿道功能障碍所引起的排尿障碍，因此对此类病人在进行有创治疗前应行尿动力学检查。因受条件所限，我院在无尿动力学检查的情况下，应用TURP治疗42例并发脑血管疾病的前列腺增生症病人，疗效满意。
手术治疗并发脑血管疾病的前列腺增生症的关键是严格选择病人，我们的体会如下。①脑血管疾病恢复良好，无神经系统后遗症状，手术适应证同普通病人[6]。②脑血管疾病发病前即有明显的前列腺增生症症状，患脑血管疾病后，脑血管疾病病情稳定，出现绝对手术指征的。③脑血管疾病发病后，无排尿异常，在脑血管疾病稳定期出现排尿困难等前列腺增生症表现，有TURP指征的。④反复多次急性尿潴留或并发上尿路积水、膀胱结石，保守治疗效果欠佳。⑤对拟行TURP的病人，术前行膀胱镜检查或TURP时通过电切镜仔细观察，如有下列情况提示有前列腺增生所致膀胱出口梗阻：膀胱内有粗大的小梁、大的憩室形成;前列腺段尿道变长;两侧叶或中叶明显增生，后尿道伸长、受压、扭曲、变形。⑥病人的膀胱容量要在正常范围上下波动。
排除标准：①前列腺增生症的症状不重，无绝对的手术指征。②以尿频、尿急、尿痛为突出表现，而无残余尿或残余尿量很少;③前列腺增生症病人虽有较重的症状，但通过药物保守治疗后症状明显改善;④直肠指诊发现肛门括约肌功能极度减退,尤其是有大便失禁者;⑤并发严重的心肺功能疾病，不能耐受手术的;⑥对一些慢性尿潴留的病人，尤其是查体发现有大而无张力的膀胱、而且病人又无明显的尿意，手术应慎重，先行膀胱造瘘为宜。
术中注意事项：①术中注意控制血压，尤其是术前并发高血压脑出血的病人，以减少再次脑出血的概率;②在病情允许的情况下，尽量彻底清除前列腺组织;③术中注意保护内外括约肌，尤其是外括约肌，故TURP时6点钟位应该严格以精阜为标志，两侧叶以Nesbit线为标志，超出此范围则可能损伤尿道外括约肌。
需要强调的是，并发脑血管疾病的前列腺增生症病人，亦可能并发高血压、心脏疾病、糖尿病以及肺部疾病，术前应作充分的术前准备，了解心、肺、肝、肾等器官的功能状态，积极治疗并发症，待重要脏器的功能改善后才可手术。另外，术前应将手术效果欠可靠，如可能出现排尿改善不明显，甚至有出现尿失禁等情况详细地与病人及其家属沟通，以减少医疗纠纷的发生。
综上所述，通过严格地选择病人，精心地围手术期处理，在没有条件进行尿动力学检查的情况下，TURP可以较安全有效地用于治疗并发脑血管疾病的前列腺增生症病人。当然，如有条件，应争取进行尿动力学检查。
【参考文献】
[1]葛宏法,李慎勤. 泌尿外科疾病诊断和鉴别诊断[M]. 北京:人民卫生出版社, 2001：456.
[2]陈忠,崔喆,双卫兵. 神经原性膀胱[M]. 北京:人民卫生出版社, 2009：265.
[3]庄乾元. 经尿道手术学[M]. 武汉:湖北科学技术出版社, 2002：124.
[4]肖旭. 经尿道前列腺电气化术治疗前列腺增生症合并高血压42例[J]. 淮海医药, 2003,21(3):211212.
[5]张玉海,邵强. 前列腺外科[M]. 北京:人民卫生出版社, 2001：223224.
[6]那彦群. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 北京:人民卫生出版社, 2007：113114.