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【摘要】 目的 评估陈旧性胸腰段骨折继发后凸畸形两种术式的治疗效果。方法 回顾总结2003年5月—2009年8月我院诊治的40例陈旧性胸腰段骨折继发后凸畸形病人，行前路手术者18例，后路手术者22例。比较两种术式的临床疗效。结果 两种术式都获得比较理想的临床结果，术后随访除1例全瘫病人无任何恢复外，其他病例都有不同程度的神经功能恢复及症状缓解，两种术式之间比较无明显差异。结论 对于脊髓神经功能的恢复和COBB角的改善，前路和后路手术均获满意疗效。
【关键词】 骨折;脊柱后凸;外科手术
SURGICAL TREATMENT FOR OLD FRACTURE THORACOLUMBAR KYPHOSIS: A COMPARISON BETWEEN ANTERIOR AND POSTERIOR APPROACH CHEN ZHIQIANG, ZOU YUNWEN, ZHANG DONGDONG (Department of Orthopedics, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); Objective To assess the efficacy of anterior and posterior approaches in the treatment of old fracture thoracolumbar kyphosis (OFTK). Methods A retrospective review was done for 40 OFTK patients treated in our hospital from May 2003 to August 2009, in which, 18 cases underwent anterior approach, and 22 posterior. The result was compared between the two methods. Results A satisfied outcome was obtained in both operative routes. Postoperative followup indicated that all the patients had various extents of recovery of neurofunction and symptomatic relief, except one with complete paralysis. The difference between the two approaches was not significant. Conclusion In terms of recovery of the function of spinal nerve and improvement of COBB angle, both anterior and posterior approaches can achieve a good therapeutic effect.
[KEY WORDS] bone fracture; kyphosis; surgical procedures, operation
临床上胸腰段是指 T11 ～L2节段，是胸、腰椎的衔接转换位置，位置特点使负重力量集中于此，易受损伤。如因未及时治疗或治疗不当，成为陈旧性骨折，并导致后凸畸形，引起脊柱不稳、局部疼痛、畸形和神经功能障碍，这时多需手术治疗[1]。目前，对陈旧性胸腰段骨折继发后凸畸形手术方式的选择存在一定争议。2003年5月—2009年8月，我院诊治陈旧性胸腰段骨折病人40例，采用前路手术18例，后路手术22例，均获满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组40例，男26例，女14例;年龄16～58岁，平均34.4岁。受伤时间6～38个月，平均20个月。致伤原因：车祸伤11例，塌方压迫伤16例，高处坠落伤13例。病人均有不同程度腰部疼痛不适、伤椎局部后凸畸形及脊髓神经功能障碍。受伤后曾行手术治疗15例，其中行后路减压椎弓根螺钉系统内固定10例，行单纯椎板减压术5例;保守治疗12例;未及时处理13例。受累节段：T11者5例，T12者14例，L1者8例，L2者13例。病人手术前后凸畸形COBB角平均为32.33°，伤椎前后缘高度差平均为21.04 mm。脊髓神经功能按照FRENKEL分级：A级2例，B级6例，C级17例，D级12例，E级3例。术前两组病人年龄、病程、COBB角、FRENKEL分级及伤椎前后缘高度差比较，差异均无显著性(P>0.05)。
1.2 手术方法
1.2.1 前路手术 18例病人经前路行病椎椎体次全切除椎管减压、钛网或自体三面皮质骨植骨+钉板或钉棒系统内固定。气管插管全麻，侧卧位左侧入路，T11骨折采取经胸入路，T12～L1骨折采取胸腹联合入路，L2 骨折采取经腹膜后入路。暴露椎体侧面，根据椎体骨折突起、变扁、楔形等特点定位，结扎相应腰横动脉，切除病椎左侧椎弓根，显露硬脊膜，直视下去除突入椎管压迫脊髓的骨块和椎间盘组织，减压范围包括椎体的后1/3，深至对侧椎弓根。切除病椎上下侧椎间盘的软骨终板，撑开后于椎间放置合适钛网或自体髂骨块。上下椎体安装钉板或钉棒内固定器。经胸腔途径作闭式引流，经腹膜后途径放置负压引流管，逐层缝合切口。
1.2.2 后路手术 22例病人经后路行楔形截骨矫形椎管减压、椎体旁植骨+椎弓根螺钉系统内固定脊柱短缩术。病人全麻后取俯卧位，作后正中切口，显露伤椎及其上下椎板，于伤椎上下椎体的椎弓根内植入椎弓根螺钉备用。行伤椎全椎板切除，显露硬脊膜及伤椎两侧的椎弓根和横突，凿断两侧横突，弧形骨膜剥离器经骨膜下向前剥离至椎体前方，咬除椎弓根后，刮勺或骨刀对椎体行楔形截骨，楔形截骨底部宽度为术前测量伤椎前后缘的高度差，向上至压迫最重的上缘，如有椎间盘压迫，则向上至上位椎体下缘。加压器两侧同时缓慢加压至截骨底部间隙闭合，锁紧椎弓根螺钉系统内固定。
术后两组病人均采用切口负压引流24～72 h，7～10 d开始行腰背肌功能锻炼，3周后在腰围或支具保护下下地行走。术后每3个月复查一次X线片，观察矫正的后凸畸形变化及神经功能障碍恢复情况。
2 结 果
2.1 两种术式的手术相关资料比较
两种术式的手术相关资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 两种术式的手术相关资料比较
2.2 手术前后病人神经功能恢复情况
两种术式畸形矫正及神经功能恢复等方面比较无明显差异，神经功能都明显恢复。FRANKEL分级：术前A级2例，术后A、C级各1例;术前B级6例，术后B级3例，C级2例，D级1例;术前C级17例，术后C级3例，D级6例，E级8例;术前D级12例，术后D、E级各6例;术前E级3例，术后腰背疼痛消失。全瘫病人2例，1例术后部分感觉恢复，肌力从0级恢复到3～4级，基本能扶拐行走;另1例术后感觉无恢复，肌力无改变，术后2年死于严重的褥疮。随访6～50个月，平均26个月，与术前比较COBB角有不同程度的丢失，但差异无显著性。神经功能及疼痛无1例较出院时加重。未见内固定植入物断裂松动及植骨或钛网的脱落，无假关节的形成，无螺钉位置不当引起的神经功能并发症。
3 讨 论
3.1 诊断及手术适应证
根据临床表现、神经学检查、MRI、动态X线片、COBB角及旋转度数测量来判定区分脊柱后凸畸形的稳定性，分为稳定和不稳定性脊柱后凸两种。一般认为稳定性脊柱后凸诊断标准为:椎体滑移<5 mm,COBB角<30°,矢状位旋转<15°,无内固定松动折断及假关节形成[23]。不稳定性脊柱后凸诊断标准: 椎体滑移>5 mm,COBB角>30°,矢状位旋转>15°[4],临床症状及COBB角可进行性加重。手术治疗是为了解除脊髓压迫,矫正后凸畸形,重建脊柱平衡,最大限度改善临床症状[5]。手术指征: ①不稳定性脊柱后凸; ②稳定性脊柱后凸: 脊髓前方存有需解除的致压物; 继发性椎管狭窄致神经损害; 影响工作生活的局部疼痛，严重的外观畸形，经过系统的康复理疗或药物等保守治疗无明显效果。
3.2 手术入路的选择
外科干预的目的是恢复脊柱的正常解剖序列，对脊髓进行有效的减压及对脊柱进行可靠的融合与稳定。对于手术入路方法的选择目前尚存有争议。有些学者认为前入路手术视野清晰,椎管前壁减压充分,矫形更为直接。 唐天驷等[5]认为后路复位固定会引起椎体的“蛋壳”样变，可能出现迟发性后凸畸形、疼痛和神经功能障碍，且由于压迫来自前方，手术必须致力于椎管前方减压。前方减压来得直接，减少了神经组织功能损伤的风险[6]，而后路椎板切除减压术可使脊柱后部结构破坏，加重脊柱的不稳定性。 前路手术缺点是操作复杂,创伤大,术中矫正COBB角并不理想,还需要再经后路进行处理。另有学者认为，采用后路手术操作相对较易,后路楔形截骨减压脊柱缩短术理论上可以达到缩短脊柱、纠正畸形、植骨融合内固定的特征而最具优越性[7]。WU等[8]认为前路手术损伤大，且由于炎性粘连致结构不清及组织脆变有损伤大血管和内脏的可能，而采取经病椎的楔形截骨和椎弓根螺钉系统矫形内固定可获得良好的临床结果。
手术通过解除对神经的直接压迫及松弛脊髓实现脊髓减压。本研究结果显示，对于脊髓神经功能的恢复和COBB角的改善，前路和后路手术后均获满意疗效。我们认为对于陈旧性胸腰段骨折继发后凸畸形无论选择前路还是后路减压治疗，在矫形及减压效果上并无显著差异，术前应对病人临床资料进行全面评估，制定具有个案特征的手术预案,认真进行手术操作,避免重要组织损伤,做好手术后处理,以取得较好的手术疗效。
【参考文献】
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