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【摘要】 目的 探讨鼻内镜手术治疗引起颅眼部损害的蝶筛窦黏液囊肿的效果。方法 对37例引起颅眼部损害的蝶筛窦黏液囊肿经鼻内镜手术治疗病人的临床资料进行回顾分析。结果 鼻内镜手术后37例病人颅眼部损害均有所好转或治愈，无手术相关并发症发生。随访10个月～3年，鼻内镜下复查术腔上皮化良好，囊肿无复发。结论 鼻内镜手术是治疗引起颅眼部损害的蝶筛窦囊肿的有效方法之一。
【关键词】 蝶窦;筛窦;黏液囊肿;视力下降;复视;内窥镜检查
ENDOSCOPIC SURGERY FOR SPHENETHMOID MUCOCELES THAT IMPAIR CRANIUM AND ORBIT LI SHENLING, LI NA (Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); Objective To explore the therapeutic efficacy of endoscopic surgery for sphenethmoid mucoceles damaging cranium and orbit. Methods Clinical data of 37 patients with sphenethmoid mucoceles that involved cranium and orbit impairment managed by endoscopic surgery were analyzed retrospectively. Results The impairment of the cranium and ocular region improved or cured, without any surgeryrelated complications were recorded. During 10 months to three years of followup, endoscopic examinations showed good epithelization in the sinuses operated, no recurrence was recorded. Conclusion Endoscopic surgery is one of the effective therapies for sphenethmoid mucoceles that damage cranium and ocular region.
[KEY WORDS] sphenoid sinus; ethmoid sinus; mucocele; vision, low; diplopia; endoscopy
蝶筛窦黏液囊肿是耳鼻喉科常见疾病，部分囊肿较大会累及眶内、颅内或者压迫视神经而引起颅及眼部损害。2006年3月—2009年1月，我科共收治伴颅眼部损害的蝶筛窦黏液囊肿病人37例，均采用鼻内镜手术治疗，随访至今未见囊肿复发。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病人37例，男25例，女12例;年龄12～72岁，平均47岁;病程4 d～2年。蝶窦囊肿18例;筛窦囊肿17例，筛窦囊肿累及额窦7例;蝶筛窦囊肿2例。均为单侧发病。临床表现：头痛22例，眼眶痛11例，鼻根部疼痛4例，视物模糊17例，溢泪3例，复视3例，鼻塞3例，面部麻木1例，涕中带血2例，无症状查体发现2例。既往有手术史2例， 外伤史1例。除查体发现2例首诊于耳鼻喉科以外，其余均首诊于眼科或者神经内科。
1.2 体格及辅助检查
所有病人术前常规进行体格检查以及鼻内镜检查，并行鼻窦水平位加冠状位CT扫描，必要时加做眼眶CT、头颅MRI检查，以了解病变性质、范围、来源及其周围结构情况。查体：26例无明显鼻腔结构异常，3 例在中鼻道或鼻咽后壁有脓性分泌物， 其中1例存在蝶窦口息肉。单侧视力：3例视力为指数～10 cm，2例视力为0.1(1例发病前视力正常，1例为0.6)，3例视力为0.2～0.3(发病前为0.8左右)， 原来视力正常者术前测视力0.4～0.6者3例，0.7～0.8者7例，偶有视物模糊、测视力下降不明显2例。9例有不同程度突眼，其中眼球前突7例，向外上方突出1例，向外下方突出1例;内眦部隆起6例，触之有囊性感或乒乓球感3例;球结膜充血1例，眼睑水肿1例。CT表现： 35例表现为窦腔扩大，窦壁变薄外突，窦腔内密度均匀低密度影，另外2例为混杂密度影， CT值多在14～52 Hu之间，其中1例CT值介于3～12 Hu之间，1例CT值高达72 Hu。29 例黏液囊肿窦壁骨质吸收缺损，黏液囊肿突入到邻近结构内;12例眶纸板受压变薄几近消失;4例视神经管壁缺损，神经受压;4例内直肌受压。7例行颅脑MRI检查，2例表现为T1WI 低信号、T2WI 高信号，2 例T1WI 和T2WI 均为低信号，2 例T1WI 和T2WI 均为高信号，1 例为T1WI 高信号、T2WI 低信号。
1.3 手术方法及术后处理
所有病人鼻内镜手术均在全身麻醉下完成。筛窦囊肿：手术探查患侧鼻腔，由中鼻道或上鼻道入路，于中鼻甲根部最膨隆处穿刺，抽出黏液，确定囊肿后切开囊肿壁，待黏液流出后用咬切钳扩大开窗，充分引流。若囊肿压迫钩突并挤压上颌窦口，则同时切除钩突并开放上颌窦，吸净上颌窦内潴留囊液。蝶窦囊肿：将上鼻甲向外侧移位，切除部分上鼻甲进入蝶筛隐窝，找到蝶窦自然开口，清除蝶窦口阻塞因素，进入蝶窦，充分扩大窦口，去除蝶窦前壁，吸净囊液。术腔用明胶海绵、膨胀海绵填塞。术后密切观察病情变化，应用抗生素3 d预防感染。术后第2天抽出鼻腔内填塞物后应用生理盐水进行鼻腔冲洗，并用局部糖皮质激素喷鼻，口服黏液促排剂。出院后1～2周复查，鼻内镜下清理鼻腔血痂及分泌物，观察术腔引流情况。随访至窦腔黏膜光滑，引流口通畅，无分泌物。
2 结 果
所有病人手术均顺利完成，无并发症发生。术中出血约10～30 mL。术中见：蝶窦口封闭或变窄8例;眶纸板缺如4例;视神经管骨质缺如1例;颅底骨质缺损3例，可见脑膜搏动，最大者搏动区达2 cm×2 cm;囊肿内含有胆固醇结晶3例。术后病理符合黏液囊肿，囊壁组织呈慢性炎症改变，伴纤维结缔组织增生。术后随访3个月～半年，病人头痛基本消失，其伴有的眼眶肿痛、鼻根部疼痛、面部麻木及鼻部症状消失。随访3个月， 15例病人视力恢复到发病前水平，5例病人视力好转但未至发病前水平，3例视力好转不明显。其中3例病人术后第1天恢复视力，15例病人术后第3天视力好转。术后鼻内镜下复查，各鼻窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物。未见鼻腔粘连及脑膜脑膨出、脑疝等表现，未见囊肿复发及息肉形成。
3 讨 论
鼻窦囊肿以黏液囊肿最为常见，多认为系两个因素综合所致：①各种原因致鼻窦自然开口完全阻塞，使窦腔内积液不能流出;②鼻窦黏膜炎性病变，也可能是变态反应致黏膜水肿产生大量渗出液。当窦腔充满液体后，产生正压，可压迫鼻窦骨壁，使骨质吸收、变薄，囊肿向周围膨胀，产生隆起畸形。引起窦腔开口阻塞的原因有黏膜肿胀增厚、分泌物阻塞、慢性炎症、外伤或手术后狭窄、肿瘤阻塞等[1]。本组病例中术前发现仅有7例有明显发病原因，其中2例因手术引起窦口闭锁，1例由外伤导致窦口缩窄，3例筛窦囊肿发现黏稠分泌物阻塞筛窦口，1例蝶窦口有息肉阻塞，其余病例发病原因不详。术中发现8例蝶窦口封闭或变窄，窦口组织送病理检查，病理结果均为组织慢性炎症，伴纤维结缔组织增生。对于窦口封闭或变窄的原因，我们考虑为如下几个方面：慢性炎症刺激窦口组织肿胀致窦口缩窄;炎症修复过程中实质细胞及间质细胞纤维结缔组织增生修复，局部组织增生，纤维化组织瘢痕形成致使窦口封闭。关于窦口阻塞的原因及机制仍有待进一步研究。
蝶窦、筛窦与眼眶、颅底在解剖结构上有着细微而复杂的毗邻关系。筛窦顶壁以及蝶窦的上、后、侧壁均与颅相毗邻。前组筛窦与眶上壁、内壁和下壁相邻， 后组筛窦与眶内壁后部、眶下裂及视神经孔相邻，蝶窦紧邻眶尖和视神经，且骨壁菲薄，尤其是眶内侧壁，其厚度仅为50～200 μm，且存在骨间隙、缺损或骨髓小腔，故认为后组筛窦和蝶窦实际上是与视神经管相通的[2]。李源等[3]对100例颅骨的解剖学观察和测量结果表明，大多数的视神经管在最后筛房或者蝶窦内侧壁形成隆起，半数以上隆起的内侧壁厚度小于0.5 mm，一些视神经管内侧壁甚至存在缺损。蝶筛窦与眼眶、颅底的解剖学关系提示蝶筛窦病变可以累及眶内侧壁，并通过这些骨间隙或缺损直接累及视神经和眶尖，从而引起鼻源性颅眼部损害。本组病人中4例眶纸板缺如，3例颅底骨质不完整，并可见脑膜搏动。一般认为，骨壁中破骨细胞因前列腺素、甲状旁腺素和淋巴细胞破骨细胞激活因子的作用导致骨壁破坏，前列腺素E和前列腺素F对骨质吸收起很大作用。而鼻窦囊肿引起的低氧环境及其诱导而产生的调节因子导致了破骨细胞的分化和功能发挥[4]。从病理学角度讲，这种骨质缺损是对于刺激的一种适应——压迫性萎缩，同时还有废用性和营养不良两因素的作用[5]。
鼻窦囊肿多无特异性症状，随着囊肿增大可以引起局部膨隆，囊肿侵入颅内、眼眶，可有头痛、眼痛、复视、流泪、眼球移位等表现。一般来说，前组筛窦囊肿易使眼球向外上方移位，后组筛窦及蝶窦囊肿压迫可致眼球向前突出[6]，压迫眶尖可致失明、眼肌麻痹、眼部感觉障碍和疼痛等症状，即眶尖综合征，并可引起球后视神经炎。病人出现头痛等神经系统表现大多考虑囊肿膨胀压迫窦壁骨膜引起[7];也有人认为这不仅是黏膜接触引起的关连痛，鼻窦囊肿堵塞引起鼻窦换气不良从而导致低氧状态也可引起;还有人认为是分布于鼻腔鼻窦的三叉神经纤维通过P物质传到中枢而引起头痛[8]。本组病人中22例出现头痛，根据术中所见，我们认为除以上原因外，囊肿导致骨壁缺损、囊内压力直接作用于脑膜及眶筋膜甚至压迫脑组织及眶内容物，引起疼痛;巨大囊肿也可能引起颅压改变导致疼痛。齐鲁医学杂志2010年10月第25卷第5期 Med J Qilu, October 2010, Vol.25, No.5
蝶筛窦黏液囊肿引起的颅眼部损害首要症状往往是头痛、视力下降、突眼或者复视，病人往往首诊于神经内科或者眼科，本组病人中就有35例在上述科室通过CT等影像学检查发现蝶筛窦占位后而于耳鼻喉科就诊。这也说明CT在蝶筛窦囊肿诊断中的意义。鼻窦冠状位CT联合鼻窦水平位CT扫描可以明确病变的大小和范围，以及与周围组织毗邻情况，而眼眶部CT对于眶尖及视神经周围的显示比较清楚。鼻窦黏液囊肿典型表现为CT值较低，边界清楚光滑，密度均匀呈膨胀性扩张改变。本组病人CT表现在上述典型表现的基础上又有特殊之处，即其均有不同程度的窦腔膨大，骨壁变薄，部分轮廓尚光滑，但是部分囊肿边缘不光滑，并有骨质缺损突入邻近结构。由于囊肿内黏液含蛋白质浓度存在差异， CT上表现为低密度、等密度或高密度，但都是均匀密度，本组病人中有35例囊肿密度均匀，2例表现为混杂密度。其混杂密度影用术中情况可以解释，术中见其中1例在囊肿切开后先流出稀薄黏液，此后黏液较黏稠，类似果酱样物质;另外1例囊液较黏稠，其中混有胆固醇结晶样物质。反过来说，术前CT结果已经提示了术中可能会出现的情况。MRI扫描对软组织具有较高分辨率。鼻窦囊肿的MRI典型表现为T1WI上呈边缘规则的中等或低信号，T2WI呈高信号，包膜薄且均匀。本组病人中有7例行颅脑MRI检查，其中2例表现为T1WI 低信号、T2WI 高信号，符合典型表现;2例T1WI 和T2WI 均为高信号，1 例为T1WI 高信号、T2WI 低信号，2 例T1WI 和T2WI 均为低信号。分析其原因，黏液囊肿由于早期富含水分，T1WI为低信号、T2WI为高信号;蛋白质浓度增高时，可表现为T1WI和T2WI均呈高信号或T1WI呈高信号和T2WI呈低信号;蛋白质浓度特别高时，T2WI和T2WI均呈低信号[9]。本组7例病人MRI结果可能也与囊液中蛋白含量不同有关。
应用鼻内镜手术治疗鼻窦囊肿疗效及手术方法已经得到了广泛认可[10]，对于伴有颅眼部并发症的蝶筛窦囊肿也同样可以在鼻内镜下完成，其视野清晰，简捷安全，创伤小，出血少，不遗留额面部瘢痕的优点明显，而且可以最大限度地保留鼻腔的结构与功能。与其他囊肿不同，鼻窦黏液囊肿的囊壁就是窦腔黏膜，并非真正的囊壁。因此，没有必要摘除全部囊壁，只需通过手术使囊肿与鼻腔有较大通路即可，亦即称为鼻窦囊肿袋状化手术[11]。手术中值得注意的问题是:较大的鼻窦囊肿常与硬脑膜、眶壁、视神经管壁、颈内动脉壁等有粘连，一旦损伤，易造成脑脊液鼻漏、颅内感染、眶内感染、视神经损伤、大出血等严重并发症，因此，手术操作中一定要动作轻柔，避免吸引器过度探吸及撕扯等粗暴动作。
一般来说，蝶筛窦黏液囊肿切除后，其对周围结构的压迫解除，病人的不适也随之消失。本组病人术后头痛基本消失，视力下降者视力改善，伴有的眼眶肿痛、鼻根部疼痛、面部麻木消失。3例病人视力恢复不明显，考虑与发病时间较长，囊肿对视神经的压迫时间较长，视神经已经发生不可逆的变化，故手术后效果欠佳。因此，对压迫重要结构的黏液囊肿要及早手术。
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