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关键词 小梁切除术 粘弹剂 透明质酸盐 青光眼
Experimental study on the application of viscoelastic substance in trabeculectomy
Guo Bailing，Sun Yan，Wang Jianrong，et al.
Dept.of Ophthalmology of Jinan2nd People’s Hospital（Jinan Eye Hospital），Jinan250001.
【Abstract】 Objective To probe into the effectiveness and practicality ofviscoelastic substance hyaluron salt（HA）applying in anti-glaucoma operation trabeculectomy.Methods By using Newzealand rabbits a lot of experiˉments were carried out to study the effects of HA on trabeculectomy.Results The rate of clearance or turnover of HA in anterior chameber（AC）was observed:the half-life timeof HA was19h detected by using mixture of HA plus fluˉorescein.The facility ofthe aqueous outflow through the cleft or channels created by operation could beverified by HA impromptu and immediately in operation.HA could effectively promote the formation of the functionating bleb，miniˉmize the damage of corneal endothelial cell and imflamatory reactions following operation，and it was benificial to the reformation of the AC and to the preventing AC from occurring of flator abscence of AC.Conclusion Using HA in trabeculectomy can enhance the qualityand effectiveness of the operation.
Key words trabeculectomy viscoelastic substance hyaluronate glaucoma
青光眼是眼科难治顽症，是致盲的重要原因。小梁切除术是治疗青光眼的常用手术，但该手术仍存在许多难题:术后房水滤过道的粘连阻塞、滤过泡形成不良、术后浅前房或无前房的发生，而导致手术失败和青光眼的复发。本研究通过动物实验，研究粘弹性小梁切除（Viscoelastic traˉbeculectomy）以提高小梁切除术的质量和效果。
1 材料与方法
1.1 实验目的 （1）建立小梁切除术术毕即席即刻的质量验证方法，以证明引流孔和引流通道是否具有流畅性（facilˉity of outflow）;（2）观察前房内注入HA后的清除转运;（3）HA应用对滤过泡形成（filtering bleb formation）的影响;（4）前房内注入HA对眼压的影响;（5）前房内注入HA是否引起炎症反应;（6）光镜下观察小梁切除术应用HA后滤过道的组织病理学变化。
1.2 实验方法
1.2.1 动物选取 选用新西兰大白兔，体重2kg左右，共12只，可用眼24只。兔为普通级，由济南市动物实验中心提供。
1.2.2 动物分组 分A、B两组，每组6只。A组和B组的右眼均作为实验组，行小梁切除术，术毕自角膜缘预制穿刺口、将HA荧光素钠混合眼内注射液0.2～0.3ml向前房内注入不予冲洗，如果滤过口（cleft）开放无阻塞，巩膜瓣缝线松紧适宜，则HA易于到达巩膜瓣下、继而到结膜瓣下，使瓣轻度鼓起，表明滤过道畅通无阻，借此来验证滤过道的流畅度。A组的左眼作为对照组，单纯自角膜缘穿刺口抽取房水后，再注入HA和荧光素钠混合眼内注射液0.2～0.3ml于前房内，使前房形成，事后观察前房内HA的清除（turnover）情况及眼压情况。B组的左眼为对照眼，小梁切除术术毕时，前房内注入BSS液0.2～0.3ml，使前房形成。
1.3 HA取材 爱维玻璃酸钠与0.01%荧光素钠混合眼内注射液（山东正大福瑞达制药有限公司生产）。
1.4 手术方法 手术均由同一位熟练掌握小梁切除术的医生完成。（1）麻醉:肌肉注射盐酸氯胺酮50mg/kg;盐酸氯丙嗪10mg/kg;硫酸阿托品0.015mg/kg混合液。（2）手术:无菌生理盐水冲洗术眼，常规消毒铺无菌巾，选取额上象限施术。方法和步骤完全同常规临床术式。术后每天3次点的确当眼药水、0.25%氯霉素眼药水。
1.5 手术后观察 观察期为术后1～30天。
1.5.1 眼压测定 手术后1、3、5、7、9、13天测量眼压，用非接触型眼压计。
1.5.2 前房深度分级 （1）深前房:前房轴深>3mm，虹膜前表面平面轻度后凹，与小梁表面相切的直线及一条与虹膜根部平面相切的直线间的角度为35°～45°，周边角膜厚度（CT）等于周边前房深度。（2）中等前房:前房轴深2.0～3mm，虹膜表面呈平面，前述两线间的角度20°～35°，周边前房深度为2/3CT。（3）浅前房:Ⅰ级:前房轴深<1.5mm，虹膜表面向前弓形隆起，前述两线间的角度<10°，周边前房深度<1/4CT，虹膜小环外的周边虹膜同角膜接触（Shallow AC）;Ⅱ级:前房的轴深≤1.0mm，周边及中部虹膜同角膜内皮接触，瞳孔区与角膜内皮间有一窄的空隙（flat AC）。Ⅲ级:整个虹膜前表面和瞳孔区晶体前表面同角膜内皮接触，即无前房（absence of AC）。
1.5.3 滤过泡观察 为了便于确定滤过泡功能，将其分为两类:（1）有效性滤过泡（effective filtration bleb）:滤过泡弥漫隆起，占据二个或二个钟点以上范围，在结膜瓣与巩膜之间有明显间隙（液腔）存在。（2）功能不全性滤过泡（partial functional bleb）:滤过泡较平坦或平坦，不隆起，周围界限不明，看不到结膜瓣下液腔间隙。
1.5.4 荧光素钠在前房中的表达 观察房水中荧光素钠颜色强度而推定HA的清除状况，将其分为四级:Ⅰ级:房水荧光素钠的颜色同原对照液;Ⅱ级:较原对照液的颜色减少了1/2;Ⅲ级:较原对照液颜色减少了1/3;Ⅳ级:荧光素钠的颜色基本消失，房水清晰。观察时同原对照液的颜色作比较，借此分级而确定HA的半存留期。
1.5.5 前房炎症反应观察 为了便于准确观察，我们将前房内的炎症反应分为4级，见表1。
表1 前房内炎症反应
1.6 病理标本的制作 A、B组于术后3、5、7、9、13天各处死一只兔子，立即摘取眼球，放入福尔马林液中固定，常规行脱水、透明、浸蜡、垂直角膜缘方向包埋，4μm厚连续切片，常规组织HE染色，光镜检查小梁切除术+HA眼、小梁切除术+BSS眼的有关病理改变。
2 结果
2.1 滤过道验证 巩膜瓣缝合松紧适宜，前房内注入HA注射液，皆可自前房经滤过口而进入巩膜瓣下，使之即席即时地形成可见的滤过泡，此为验证滤过道是否通畅的方法，对日后手术效果的预测和效果能否持久保持是极为重要的。
2.2 荧光素钠前房表达情况 前房内注入HA荧光素钠混合液，对HA在前房内的清除时间予以观察，结果发现HA的半存留期（half-life time）为19h。见表2。
2.3 角膜内皮细胞检测 小梁切除术前房内注入HA的12只眼，术后平均角膜内皮损失率（15.4±1.6）%;小梁切 除术前房内注入BSS恢复前房的6只眼，角膜内皮的平均损失率为（25.38±3.4）%;两组相比，经统计学t检验，P<0.05。
2.4 滤过泡的形成 小梁切除术联合应用HA的12只眼，术后全部形成有效滤过泡，表明引流通畅。未用HA的对照组6眼，其中4眼形成功能不全性滤过泡，2眼为有效性滤过泡。
2.5 前房深度检查 小梁切除术联合应用HA的12眼，术后全部保持中等前房深度;未用HA的对照组6眼，4眼为浅Ⅰ级前房，2眼为中等深度前房。
2.6 眼压测定 前房内注入HA荧光素混合液的眼，有轻中度升高现象（见表3），24～48h内，眼压自然回归正常。行小梁切除术加用HA或BSS者，术后眼压居正常范围。
表2 荧光素钠前房表达情况
表中，前两组术后眼压皆在正常范围内。后组术后48h内眼压有轻、中度升高现象，与前组比较，t检验，P<0.05。
2.7 前房内炎症反应 术中应用BSS眼，少数表现有中度反应;前房内注入HA荧光素钠混合液的眼，多表现中度反应，其中少数眼伴有轻度角膜水肿及混浊，可能与荧光素钠的刺激有关。见表4。
表4 兔眼术后前房内炎性反应
表中，前两者反应较轻，后者反应较重，经t检验，差异有显著性，P<0.05。
2.8 病理组织学所见 表明小梁切除术联合应用HA，可建立良好的外引流通道，同时炎性