成人肺结核不典型X线表现误诊分析

 关键词 结核 肺 X线表现 误诊

肺结核病目前在全世界仍是最严重的传染性疾病，肺结核病的诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线和CT检查等资料为依据，其中X线检查具有重要作用。近年来由于城市流动人口增加，人群感染机会增多，导致成人肺结核发病率增高，加之治疗和用药不规范等原因，因此在临床上经常发现一些X线表现和临床症状都不典型成人肺结核病例。所谓不典型是指病变不在肺结核常见部位，X线表现更接近非特异性炎症和肺肿瘤或两者兼而有之，发病年龄及临床表现缺乏肺结核病的特征，这些病例常给X线诊断带来困难，容易造成误诊。本文分析26例误诊病例，总结误诊原因，旨在提高对成人肺结核不典型X线表现的认识，避免误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集1999～2003年成人肺结核26例，男16例，女10例，年龄22～65岁，平均46.8岁，其中22～30岁3例（11.5%），31～40岁5例（19.2%），41～50岁8例（30.8%），51～60岁6例（21.1%），61～65岁4例（15.4%）。临床表现:咳嗽咳痰14例，发热（38.5℃～39.5℃）7例，咯血5例，胸痛5例，无临床症状体查发现3例。病程1周～3年，其中3个月以内12例，3个月以上14例。既往有结核病史5例。

1.2 方法 26例患者均摄胸部X线正、侧位片和定期复查片，摄片质量符合诊断要求。9例经手术病理证实，5例经纤维支气管镜活检确诊，2例经皮肺穿刺活检确诊，10例经临床证实（其中6例痰菌检查阳性，4例经抗结核治疗临床症状明显好转，病变较前吸收，临床随访证实）。

2 结果按X线表现分为4种类型

2.1 肺门和（或）纵隔淋巴结肿大 7例（26.9%）。病变位于右肺门区3例，左肺门区2例，纵隔区2例。其中一侧肺门和（或）纵隔淋巴结肿大3例，双例肺门和（或）纵隔淋巴结肿大2例，仅表现为肺门淋巴结肿大2例。肺门和（或）纵隔淋巴结肿大伴有肺内病灶阴影5例。淋巴结肿大主要表现为肺门和（或）纵隔旁见结节状肿块影，大小不等，最大者直径2.3cm，密度均匀，未见钙化，边缘较清楚。误诊为肺癌3例，恶性淋巴瘤2例，结节病1例。转移瘤1例。

2.2 肺叶、肺段片状实变影 9例（34.6%）。病变位于右肺上叶前段2例，右中叶1例，右下叶基底段2例。左肺上叶尖后段1例，前段1例，左舌叶1例，左下叶基底段1例。X线表现为大小不等的片状影，密度不均，边缘模糊。其中4例见厚壁不规则空洞（2例空洞内有液平面，2例空洞周围见不规则斑点状影）;3例见肺体积缩小，叶间裂移位;2例为局限性肺叶肺段实变;3例伴有肺门纵隔淋巴结肿大。误诊为中央型肺癌阻塞性改变3例，肺部炎症3例，肺霉菌病2例，支气管扩张1例。

2.3 肺内孤立性球形影 8例（30.8%）。病变位于右肺上叶前段2例，右中叶1例，右下叶基底段2例;左上叶前段1例，尖后段1例，左下叶基底段1例。病灶直径>4cm3例，<4cm5例。病灶边缘呈分叶状4例，边缘模糊毛糙3例。病灶密度不均，未见钙化影5例。病灶周围未见卫星病灶5例。病灶与肺门之间见条索状影相连3例。局限性胸膜增厚粘连3例，2例伴有肺门阴影增大。误诊为周围型肺癌4例，炎性假瘤3例，错构瘤1例。

2.4 胸膜肿块影 2例（7.6%）。分别位于左、右侧下胸部外侧胸壁，呈扁平丘状，大小分别为2.5cm，3.2cm，密度均匀，未见钙化，边缘清楚，1例伴有少量胸腔积液，1例见局限性轻度胸膜增厚粘连。2例均误诊为胸膜间皮瘤。

3 讨论

成人原发性肺结核胸内淋巴结结核少见，常被误诊。尤其是淋巴结结核伴有支气管内膜结核，支气管壁增厚，管腔狭窄，或形成肺不张时更易误诊。本组7例有5例伴有肺内病灶，其中上叶前段2例，舌段1例，下叶基底段2例。病理上为原发病灶及病灶周围炎，X线表现为大小不等的片状、斑点颗粒状影。但由于缺乏对本病的认识，从而导致误诊。文献报道 ^［1］ ，肺根部无肿块，支气管壁增厚的范围大，支气管常有缩短或扭曲变形，肺门增大淋巴结常有钙化是结核的特征。但由于病变部位不典型，受传统观念所限，其认识仍不能提高。笔者的体会是，肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，肺内有或多或少、或新或旧的斑点颗粒状影有助于 成人肺结核与其它疾病的鉴别诊断。成人原发性肺结核好发于上叶前段及下叶基底段等肺通气量大的部位，与传统观念中的结核好发部位不一样，Leung等 ^［2］ 报道，约5%成人肺结核发病部位不典型，可单独位于上叶前段及下叶基底段，因此应改变以往传统观念，不能根据发病年龄和发病部位来诊断原发性肺结核。

除上述成人原发性肺结核X线表现不典型外，成人肺结核还表现为肺叶肺段片状实变影，肺不张、孤立性肺内球形肿块影，（分叶状或毛刺状球形肿块影），胸膜肿块影，肿块密度均匀或不均匀，未见钙化等等。这些X线征象与传统教科书所述不仅其部位、形态、密度等不同，而且发病年龄和临床表现亦不同，尤其是45～65岁年龄段，更易误诊为肺恶性肿瘤。本组26例，45岁以上15例，误诊为肺癌10例，其中4例位于上叶前段，与肺癌好发部位一致;4例球形肿块影有分叶或毛刺，与肺癌形态相似;2例肿块直径>4cm且伴有肺门影增大，病灶与肺门之间见条索状影，与癌肿肺门侧改变相似。由于对成人肺结核发病的新趋势了解不够，特别是对45岁以上患者的X线表现认识不足，故给诊断带来一定困难，以致误诊。尽管肺结核与肺癌在影像上有相似之处，但仔细分析仍有各自的特点，如结核球分叶浅，而肺癌分叶明显，切迹深，肺癌的短细毛刺与结核球的纤维条索影亦有不同，肺癌的钙化率比结核球低，诊断结核球如没有钙化，未见卫星病灶时则要慎重，尤其是中老年人。通过对26例成人肺结核不典型X线表现误诊分析，作者总结造成误诊的主要原因是:（1）病灶部位不是典型结核的好发部位;（2）X线表现不典型，多种多样，不具备典型结核的特征性;（3）对某些征象认识不足或过分依赖特殊征象，受传统观念限制;（4）对肺结核病的流行现状了解不够;（5）注重发病年龄，忽视临床表现和其它检查，临床资料不完整等。为避免误诊，必须认识到成人肺结核的不典型性和特殊性，对中老年人肺部阴影的性质判断，一定要慎重，对各种征象需全面分析，结合临床、综合诊断，并对病灶随访观察。对使用一般抗生素治疗无效者，可进行诊断性抗结核治疗亦是一种有效的诊断方法 ^［3］ 。当诊断困难时，应尽早使用进一步确诊手段，如纤维支气管镜活检，经皮肺穿刺活检等，以尽早确诊及时治疗。有手术指征者，尽量首选外科治疗。

参考文献

1 蔡超达，王贵谦，林道平.结核性与基其它气管、大支气管广泛性疾病的X线诊断与鉴别诊断.实用放射学杂志，1998，14（8）:462-465.

2 Ann LN.Pulmonary tuberculosis:the essentials.Radiology，1999，210（3）:307-322.

3 何权赢，李跃华，母双，等.综合医院确诊的39例肺结核患者转诊情况分析.中华结核和呼吸杂志，1999，22（12）:748.

作者单位:425006湖南省永州职业技术学院医学影像系

（收稿日期:2004-01-16）

（编辑李 木）