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关键词 变应性鼻炎 Nd-YAG激光 哮喘
Nd-YAG laser in the treatment of allergy rhinitis
to asthma melioration relative research
Ma Jie，Yan Caihong，Jin Jianhua，et al.
Department of Otolaryngology，Shanghai st.Luke’s Hospital，Shanghai200050.
【Abstract】 Objective To observe the clinical effect in treatment of allergy rhinitis with YAG laser.To reˉsearch the asthma improvement.Methods The132cases of allergy rhinitis（companion asthma17cases）were treated with YAG laser.Investigators made a global evaluation with symptom scores before treatment and after treatment one week and year.Results Nd-YAG laser provided an excellent improvement at the end of the study.Conclusion The effect of allergy rhinitis has excellent improvement and the asthma melioration，whereas imconspicuous.Nd-YAG laster is a better treatment in allergy rhinitis companion asthma.
Key words allergyrhinitis Nd-YAG-laser asthma
变应性鼻炎（AR allergic rhinitis）是发生在鼻粘膜的变态反应，是呼吸道变态反应常见之表现形式，有时和支气管哮喘（BA bronchial asthma）同时存在。近年来变应性鼻炎发病率呈全球性增加，这与现代生活方式和空气污染有关。在发达国家尤为如此，多数患者用药物治疗可控制症状，但少数患者药物治疗无效，随着对上、下呼吸道解剖学、组织学、生理学和免疫病理学等的基础和临床研究的深入，对呼吸道炎症反应认识有了更深一步的了解，现已知晓上、下呼吸道炎症反应具有一致性，并密切相关，笔者回顾我院132例（伴发哮喘17例）符合变应性鼻炎诊断标准的患者，采用YAG激光治疗前、后的情况，总结治疗变应性鼻炎对哮喘的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按1997年11月中华医学会耳鼻咽喉科学会于海口修订的变应性鼻炎诊断标准 ［1］ ，确诊为变应性鼻炎的患者132例，男64例，女68例，年龄15～65岁，伴发哮喘者17例。
1.2 治疗方法
1.2.1 设备 Nd-YAG激光治疗仪由上海激光研究所生产。
1.2.2 治疗方法 我们先用1%的卡因棉片行双侧鼻腔、中鼻道表面麻醉2次，每次相隔5min，于表面麻醉生效后，在鼻内窥镜下，采用Nd-YAG激光线状或点片状烧灼鼻腔粘膜中筛前神经分布的部位、鼻丘、下鼻甲前端、中鼻甲后端等鼻变态反应的扳机点和敏感点（必要时可加咽部、鼻咽部激光点片状烧灼），阻断变应反应的神经反射弧，使变态反应不能发生。术后给予消炎药物口服3天，呋麻滴鼻液10ml+地塞米松5mg，滴鼻，每日3次，1周后复查，清理鼻腔。随访1～2年，观察记录治疗前后变应性鼻炎和哮喘的症状、体征，分析记录资料。
1.3 疗效评价 采用变应性鼻炎疗效评定标准（1997年修订，海口）分2次进行疗效评定，近期疗效于治疗后1周，远期疗效于治疗后1年进行。
2 结果
2.1 治疗结果 132例患者经Nd-YAG激光治疗后1周，进行近期疗效评定，显效81例（伴哮喘者10例），有效36例（伴哮喘者5例），无效15例（伴哮喘者2例），变应性鼻炎总有效率88.64%，伴哮喘者总有效率88.24%，其中67例（伴哮喘者8例）治疗后症状及体征基本消失。132例中有115例患者随访1年再次进行远期疗效评定，显效48例（伴哮喘者6例），有效53例（伴哮喘者9例），无效14例（伴哮喘者2例），变应性鼻炎总有效率87.83%，伴哮喘者总有效率88.24%。结果发现变应性鼻炎疗效显著者缓解哮喘明显，反之则均不明显。
2.2 不良反应 132例中有2例患者诉治疗后有低热，1天后消失，所有患者均有不同程度的流涕、鼻堵，少数患者流涕带血，这些症状一般3～5天消失。所有患者无其他毒副反应。
3 讨论
变应性鼻炎（AR allergic rhinitis）是发生在鼻粘膜的变应性反应，也是耳鼻喉科常见病，有时和支气管哮喘（BA bronchial asthma）并存，有研究表明，变应性鼻炎与变应性哮喘存在相关性，约20%～30%的变应性鼻炎伴有变应性哮喘，变应性哮喘患者中约50%伴有变应性鼻炎 ［2］ ，上、下呼吸道之间存在广泛的生理和病理联系机制，尤其是呼吸道与变态反应相关的疾病，变应性鼻炎与哮喘在发病机制、诊断、治疗等方面存在广泛的相似或相同之处，可能的机制包括鼻粘膜和气管粘膜的组织胚胎学来源的一致性，假复层纤毛柱状上皮及连续的基底膜，使上、下呼吸道任何部位接触变应原后，均可产生类似的组织学改变和临床表现，鼻分泌物中的炎性介质、细胞因子和嗜酸粒细胞产生的强碱性颗粒蛋白对下呼吸道的刺激，炎性介质、细胞因子和强碱性颗粒蛋白经血循环至下呼吸道，以及由三叉神经和副交感神经支配的“鼻肺反射”等因素，正确的诊断、治疗支气管哮喘患者的鼻—鼻窦慢性炎性疾病，可使70%～80%的哮喘得到改善 ［3］ 。
鼻粘膜直接与外界相通，对病原菌的攻击首当其冲，因此将鼻粘膜上皮细胞称其为呼吸道先天防御机制的第一道防线，变应原经鼻粘膜进入呼吸道，刺激产生特异性IgE抗体，使鼻粘膜处于致敏状态，当变应原再次进入鼻粘膜时，与IgE抗体结合，使肥大细胞、嗜碱粒细胞发生变异，释放多种化学介质，使组织水肿、渗出增加，神经末梢兴奋性增强。鼻粘膜有丰富的肽能神经末梢分布，神经肽主要通过与其相应的受体结合而发挥其生物学作用 ［4］ 。鼻粘膜固有层中的肥大细胞可因变应原的反复攻击而向粘膜浅层移动。变应性鼻炎可导致鼻粘膜功能改变，包括鼻分泌物增多、血管和上皮细胞通透性增高 ［5］ ，下鼻甲粘膜存在丰富的胆碱能神经节细胞，YAG激光烧灼后可破坏这些细胞，使血管扩张减轻，腺体分泌减少，并使下鼻甲缩小，改善鼻腔通气。鼻丘是变应性鼻炎发作的扳机点和敏感区之一，筛前神经是鼻腔的主要副交感神经，副交感神经兴奋性异常增高在变应性鼻炎患者发病中有重要作用。筛前神经分布于鼻腔的前上部分，这些区域腺体密集，烧灼破坏将这一区域的筛前神经、鼻腔外侧支和鼻中隔支，既可破坏副交感神经的传入作用，又可减少胆碱能，使鼻腔局部释放的乙酰胆碱也减少，因而使临床症状得以缓解。同时筛前神经又是鼻腔前上部的感觉神经，经烧灼后使感觉神经功能降低，对外鼻的物理、化学等不良刺激的敏感性降低，传入刺激减弱，从而缓解了临床症状。破坏粘膜下交感神经纤维、免疫细胞（嗜酸细胞、肥大细胞），破坏变应反应的神经反射弧，使变态反应不能发生，而期望达到治疗变应性鼻炎之目的。变应性鼻炎的发病有明显的遗传倾向，有研究发现变应性鼻炎患者直系亲属中变应性鼻炎的发病率为24.39%， 但遗传背景尚不清楚，有待进一步研究 ［6］ 。变应性鼻炎的最新定义是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质释放入为开端的，有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。有学者认为导致变应性鼻炎难以治疗的原因是变应原持续存在，因此调节与阻断白细胞特别是嗜酸性粒细胞的粘附、游走、聚集的作用，可望成为治疗变应性鼻炎的新途径 ［7］ 。
支气管哮喘发作时呼吸道粘膜病理、生理表现与变应性鼻炎极为相似。有学者认为变应性鼻炎、外源性哮喘、湿疹是同一种疾病，因为它们具有一些共同的特点:具有家族遗传倾向、机体IgE水平增高、β-受体功能低下、极为相似的病理生理、病理解剖的变化、湿疹和鼻炎对组胺等受体拮抗效果好及类固醇激素有非常好的效果，因此，变应性鼻炎的发病机理不仅包括目前认为的抗原抗体反应，而且还包括了神经、体液、脂肪代谢、细胞膜功能异常等各方面病理变化 ［8］ 。也有学者研究发现食物中淀粉、谷物、蔬菜等与特应性疾病呈负相关 ［9］ ，所以，笔者认为变应性鼻炎伴哮喘的患者在激光治疗后还应注意自身的饮食合理，增加低热量食物。
参考文献
1 中华医学会耳鼻咽喉科分会.中华耳鼻咽喉科杂志编委会.变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准（1997年修订，海口）.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:134-135.
2 Leynaert B，Neukirch F，Demoly P，et al.Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity.J Allergy clin Immunol，2000，106:s201-205.
3 顾之燕.呼吸道炎症反应.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36（3）:397-399.
4 Krause JE，Takeda Y，Henshey AD.Structure，functions and mechanisms of substance Preceptor action.J Invest Dermatol，1992，98:2s-7s.
5 Kawakuchi S，Ukai K，Jin C，et al.Effect of histaminc on nasal epithelial permeability to horseradish peroxidase in allergic guinea pigs.Ann Otol Rhinol Laryngol，1995，104-401.
6 邢志敏，于德林.蒿属花粉过敏变应性鼻炎与HLA-