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晚发性维生素K缺乏症是由于凝血酶原减低导致凝血机制障碍引起的一种出血性疾病。颅内出血较为常见，如出血量大，可导致脑组织移位、受压、水肿、坏死，其病死率和致死率极高。颅内高压、脑疝是导致死亡的重要原因。治疗方法的选择是决定预后的关键。现将我院儿科1993年1月～2003年12月因维生素K缺乏颅内出血住院病人45例治疗经过作一回顾分析。
1 临床资料
45例病人中男28例，女17例，年龄最小32天，最大53天。全部病人均有贫血、针刺部位出血、血小板正常、凝血酶原时间>22s，肝功能检查:32例ALT、GGT增高，头颅CT示颅内出血，39例为硬膜下出血，分布在额、顶、颞、枕部均见，6例为脑实质内出血，21例合并蛛网膜下腔出血，中线结构均有偏移，其中11例偏移>1.8cm。起病时伴有发热29例，16例无热。41例来自农村，产后无预防用药病史，4例来自城镇，产后肌注维生素K 1 5mg/d，连用3天。全部纯母乳喂养，40例为第1胎，5例为第2胎，其中2例同胎胞兄3年前均患此病，均治疗2天后自动出院，留有中枢性偏瘫后遗症。45例病人中除5例治疗2～3天自动回家，1例经输血及反复应用维生素K 1 30mg后自动转院行开颅手术死亡，39例全部存活，住院时间14～39天。
2 治疗方法
2.1 儿内科保守治疗 静脉注射维生素K 1 、输新鲜血、甘露醇降颅压、止惊等综合治疗，血肿则等待吸收，合并蛛网膜下腔出血者，反复作腰穿术，放出血性脑脊液，每日1次，每次<3ml，至脑脊液外观清，常规化验正常，穿刺次数5～8次。
2.2 额、顶部硬膜下出血治疗 静注维生素K 1 及输新鲜血4h后，复查凝血酶原时间正常，用普通静脉穿刺套管针，于前囟侧角行硬膜下穿刺成功后，拔出针芯留置套管，接一次性输液管及引流袋，行可控性持续引流，血肿消失后拔管。
2.3 颞、枕部硬膜下血肿治疗 除静注维生素K 1 及输新鲜血外应用骨髓穿刺针经皮穿透颅骨，借助套管针刺入血肿，同2.2行可控性持续引流。
3 治疗过程及结果
我科2000年以前均行保守治疗共30例，应用甘露醇、速尿、激素等综合治疗脑疝10例。因血肿压迫脑组织时间长，中枢性偏瘫定位体征消失慢，最长1例为22天。住院17～39天，出院时复查头颅CT，8例存在脑软化灶，硬膜下积液17例。出院后1～3年再就诊病人21例，CT示:硬膜下积液9例、外部性脑积水4例、交通性脑积水1例、脑内软化灶6例、软化灶与脑室相通并脑室扩大1例。21例病人中，肢体活动障碍脑性偏瘫3例，癫痫6例，智能尚未随访。2000年1月～2003年12月共15例病人我们改变了治疗方法，把着眼点放在清除颅内血肿，尽快减轻颅内高压，尽早解决脑组织受压问题，开展了硬膜下穿刺置管可控性持续引流术。穿刺时间依血肿压迫症状而定，4例伴有瞳孔扩大、眼球固定及呼吸节律不整、明显中枢性偏瘫体征者，静注维生素K 1 、输新鲜血及穿刺置管引流术三者同步进行，首次放出不凝血液20ml后行可控性持续引流，即刻～1h可见瞳孔回缩。11例于用药输血4h后，复查凝血酶原时间正常行穿刺术，使用2.2方法7例，2.3方法5例，其中1例为额顶颞枕部硬膜下血肿病人，2.2方法引流3天，颞枕部血肿不减少，又应用了2.3方法引流8天，共引流出不凝血液280ml。15例病人持续引流时间为18h～8天，引流量40～280ml，中枢性偏瘫定位体征于引流2h～4天消失。整个穿刺置管引流过程通畅无阻塞现象，未用抗凝剂冲管。拔管后局部包扎即可，仅1例置管8天，拔管时有渗液，加压包扎1天针眼闭合。15例病人住院14～28天出院，未发现局部皮肤及颅内感染现象。出院时复查CT，14例正常，仅1例出血量大引流280ml的病人，硬膜下少量积液，无临床症状，住院28天出院，4个月后复查CT正常。15 例病人随诊1年，无肢体活动障碍及癫痫发作。
4 讨论
近年来由于预防措施得力，晚发性维生素K缺乏症发病率已明显降低，本组5例病人产时预防用药仍有发病，提示新生儿后期给药也应视为防治措施之一。笔者认为穿刺引流清除血肿比应用药物降颅压速度快、疗效好，尤其适用于脑疝的急救。少用或不用降颅压药物，减少了药物对小婴儿心、肝、肾及血管的损伤。笔者总结经验，认为前囟侧角穿刺持续引流术适用于额顶部硬膜下血肿，而经皮、颅骨穿刺持续引流术是清除颞枕部硬膜下血肿最佳选择方案。15例病人全部抢救成功无后遗症，说明了本方法的优越性，可提倡实施。本组病人1例后枕部硬膜下血肿经补充维生素K 1 、输新鲜血后自动转院行开颅手术死亡。我们认为，维生素K缺乏性颅内出血的手术适应证应慎重考虑。经皮、颅骨穿刺持续引流比开颅手术损伤小、成活率高，操作方法简单、安全，但必须有CT定位，决不能盲目穿刺，故不适应于无CT的基层医院。
作者单位:064000河北省唐山市丰润区人民医院儿科
（收稿日期:2004-02-02）
（编辑李 阳）