原位肝移植30例麻醉管理的体会

  【摘要】 目的 探讨成人原位肝移植术的麻醉处理及术中生理和血清酸碱、离子变化，为临床麻醉提供经验。方法 30例肝移植手术患者采用静吸复合麻醉，术中监测动脉压、中心静脉压、肺动脉压、心排血量、血气分析、电解质、体温等。结果 术前病情严重者在切除原肝时出血较多，血压下降明显，在静脉-静脉转流和新肝初期有不同程度的血压下降和心率增快（P<0.05），差异有显著性，少部分病人无肝前期和无肝期体温下降，部分病人在输血、输液后体温升高，术中pH值和剩余碱变化较大，无肝期低钙血症明显，在新肝期逐渐好转，新肝期血钾下降，需补充钾离子才能维持血钾浓度在正常范围内。凝血功能纠正满意，未用鱼精蛋白中和肝素。结论 严重肝病终末期患者在行原位肝移植切除病肝时出血较多，应及早纠正凝血功能障碍，防止低温，在各期针对不同情况及时纠正酸碱失衡、离子紊乱，维持血液动力学稳定。

     关键词 肝移植 麻醉 血液动力学 围手术期

   原位肝移植手术创伤大及对机体干扰明显，围术期常出现严重的循环、电解质和酸碱紊乱，麻醉管理困难，我院自1995年至今共进行原位肝移植30例，本文总结了我们的麻醉管理体会。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 30例行原位肝移植的病人，男25例，女5例，年龄37～68岁，其中慢性肝炎后肝硬化20例，急性重 症肝炎2例，原发性肝癌3例，胆管癌2例，酒精性肝硬化2例，原发性胆汁性肝硬化1例。慢性肝炎后肝硬化中合并肝肾综合征9例，合并肝肺综合征8例（吸入空气时PaO 2 低于70mmHg），术前有消化道出血者3例，合并大量腹水20例，术前有误吸，经紧急气管插管后进行手术1例，暴发性肝炎肝昏迷5天进行手术1例，进行肝肾联合移植1例。

    1.2 麻醉方法及麻醉管理 采用气管内插管静吸复合麻醉，麻醉前1h肌注阿托品0.5mg，静脉注射阿曲库铵0.8mg/kg或哌库溴铵0.1mg/kg、咪达唑仑2～5mg、异丙酚0.4～0.8mg/kg、芬太尼5μg/kg麻醉诱导及气管插管，全身状态差者不用异丙酚。吸入0.5%～2%的异氟醚、间断静脉注射芬太尼、咪达唑仑和派库溴铵维持麻醉。4例病人在麻醉诱导后血压下降应用血管活性药，主要应用多巴胺、去甲肾上腺素和硝酸甘油，剂量分别为2～25μg·kg -1  ·min -1  、0.02～0.2μg·kg -1  ·min -1  、0.2μg·kg -1  ·min -1  。手术床铺垫恒温水温毯，温度设为38℃，棉垫包扎双下肢，非手术部位覆盖热风毯，大部分液体加温后输入。

    1.3 术中监测 常规行右侧桡动脉、右侧锁骨下静脉穿刺，右侧颈内静脉穿刺置入7F Swan-Ganz导管监测直接动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔    压（PCWP）和连续心排血量（CCO）。分别于麻醉后，无肝前 期30min，新肝期15min和手术结束前记录血流动力学指标、体温、凝血二项、血气分析。

    1.4 统计学处理 组内各时间点比较用配对t检验，P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。

     2 结果

    2.1 一般情况 平均失血量6733ml，4例病人失血量超过10，000ml，1例回到病房时心跳停止，紧急复苏后复跳，8h后死亡，其余均安全返回病房，共存活23例。

    2.2 血液动力学的变化 血液动力学的不稳定主要发生于无肝前期出血过多，低血压明显、持续时间较长，18例出血较多。无肝期转流开始初期及新肝期15min内，血压有一过性降低，各时间点的血液动力学指标，见表1。表1 原位肝移植术各期血液动力学改变 （略） 注:与术前相比， ˇ P<0.05

     2.3 体温 4例病人术中体温下降，主要发生于无肝前期和无肝期，最低为34.2℃，平均体温为36.5±1.6℃，8例术前体温正常及3例术前体温超过37.2℃的病人术中体温升高，超过38℃;30例病人中有18例（60%）在无肝前期输入血浆、冷沉淀和血小板后体温上升，超过术前水平，最高达到38.5℃，这部分病人在肝移植的各期体温维持均不困难。

    2.4 酸碱平衡和电解质 3例病人术前即有代谢性酸中毒和低钙血症，无肝期更加严重，重者需快速静脉推注碳酸氢钠，所有病人在无肝期和新肝初期都有不同程度的酸中毒和低钙血症，新肝期还有低钾血症发生。

    2.5 凝血功能 24例病人术前凝血功能异常，所有转流病人转流期间根据ACT值情况应用小量肝素，使ACT值保持在180s左右。凝血异常表现为APTT、凝血酶原时间（PT）、激活凝血时间（ACT）延长，在手术前比较明显，无肝前期、无肝期、新肝期得到部分纠正，术毕各项指标接近正常，但保持轻度升高以免血栓形成，开放门静脉后未用鱼精蛋白中和肝素。

    2.6 其他 18例病人平均肺动脉压超过25mmHg，在无肝期肺动脉压下降，新肝期又升高，12例病人肺动脉压正常;手术时间为7.6±1.9h，最长时间为13.5h。

    3 讨论

   原位肝移植术患者因其病情重，合并症多，手术创伤大及对机体干扰显著，围术期常出现严重的循环功能、凝血、体温、酸碱和水电解质紊乱 ［1，2］  ，我院在初期进行肝移植时收治的病人病情多较重，多数为肝硬化末期已经无其他治疗方法，肝移植是患者生存唯一的一线希望时才行肝移植手术，因而近40%的病人有手术禁忌证，如自发性腹膜炎、    肺部感染、合并肺功能不全、肾功能不全和心功能不全的其 中两项者，吸入纯氧后PaO 2 仍低于200mmHg者等多见，手术适应证和禁忌证掌握不当增加了麻醉管理的难度及术后的死亡。血液动力学改变的纠正是移植手术自始至终存在的最大难题，血压下降在肝移植手术的各个时期都可以发生，低血压的原因主要有术中失血、静脉转流开始时回心血量减少、新肝再灌注期、电解质、酸碱平衡失调、高钾、低钾、低钙影响心功能。肝移植发生低血压的因很明确，但处理却很困难，我们遇到最多的是游离病肝时出血较多血压维持困难，需开通3～4条管径较大的静脉通路加压输血，准备充足的血液和纠正凝血功能紊乱对预防和减少出血是必要的，同时要防止低体温的发生。尽管无肝期体外静脉转流对稳定血流动力学仍有争议 ［3］  ，但采取体外静脉转流能有效地避免无肝期血流动力学的剧烈变化 ［4］  ，即便如此，有时血压仍然很低，此期血压下降可引起代谢性酸中毒和低钙血症，应同时纠正。除此之外的低血压处理相对较容易，持续时间也很短。在无肝期和新肝期除针对病因外还给予适量的血管活性药多巴胺和去甲肾上腺素维持一定的血管张力，避免输血、输液过多而加重心肺负担。

    凝血功能纠正:术前70%左右的病人存在不同程度的凝血功能异常，在手术开始前及早纠正，避免在游离肝脏时大量出血，根据凝血三项检查结果决定输入血小板或冷沉淀，但因实验室检查结果回报较慢，不能很好指导治疗，只有3例病人采用TEG检测凝血功能，因此补充血小板、凝血因子或纤维蛋白原的时机和量具有一定的盲目性，不能根据病人的实际需求补充。

    术前合并肝肺、肝肾综合征者术后呼吸机辅助通气时间延长，术后合并症增多，有1例病人严重肥胖，体重指数（body mass index，BMI）为44.4，术前肺功能在正常范围内，但因游离肝脏时出血量多达10000ml，总出血量达16000ml，术后三次发生呼吸功能不全，延长了住院时间。

    酸中毒和离子紊乱:严重的酸中毒使肾脏的代谢受到抑制，尿量减少，体内水潴留，造成脏器水肿，有时需要快速静脉推注碳酸氢钠，维持pH值不低于7.30即可，在新肝开始工作、肾功能良好的病人没有必要将pH纠正到完全正常，可通过自身的调节达到平衡。低钙血症多见，主要发生于无肝期和新肝期，应及时补充钙离子。在新肝期，主要纠正酸中毒和离子紊乱，有时此期出血多，应注意补充血容量，监测Hb和Hct。我们没有发现此期有高钾血症，但处在无尿期的病人还应注意监测。

    总之，在开展肝移植的初期阶段，由于所选病人病情较重，合并症多，麻醉管理困难，其关键是维持血液动力学稳 定、及时纠正酸碱平衡、电解质失调和凝血功能障碍，对病人进行综合评价分析，综合处理才能很好地维持病人的基本生理状态。

                                参考文献

     1 Starzl TE，Demetris AJ，Van Thiel DH.Liver transplantation.N Eng1J Med，1989，321:1014-1092.

    2 Carton EG，Plevak DJ，Krammer PW，et al.Perioperative care of the livˉer transplantation patient.Anesth Analg，1994，78:382-391.

    3 De Wolf AM，Begliomini B，Gasior TA.Right ventricular function during orthotopic liver transplantation.Anesth Analg，1993，76:562-568.

4 陈秉学，黄文起，黑子清，等.原位肝移植围麻醉期血液动力学与凝血功能调控.中华麻醉学杂志，1998，8:209
-212.
     （收稿日期:2004-02-14）

 作者单位:110001沈阳中国医科大学附属第一医院麻醉科

（编辑李 木）