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大肠损伤病人在临床上经常遇到，以往传统的处理方法多采用结肠外置造口或修补加近端结肠腹壁造口，二期手术关闭造口。但该治疗方法周期长，并发症多，术后生活质量差 ［1］ 。1995年1月以来，我们对29例大肠损伤病人采用了一期切除端端吻合或修补术的同时，在肛门直肠内置结肠肛门吻合支撑管减压、引流、获得满意效果。现将应用体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例病人中，男24例、女5例;年龄15～52岁，平均年龄36岁。乙状结肠镜检查损伤2例，金属导尿管扩张尿道损伤2例，高处坠落损伤1例，刀刺伤损伤4例，余20例为车祸外伤所致。损伤至急诊手术时间，1～4h23例，5～12h4例，13～24h2例。
1.2 损伤部位及程度 横结肠损伤9例，占31%，升结肠损伤4例，占13.8%，降结肠损伤5例，占17.2%，乙状结肠损伤4例，占13.8%，直肠损伤6例，占20.8%，肛门直肠裂伤1例，占3.4%。损伤裂口直径为0.3～2.5cm。
1.3 临床表现 出现剧烈腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张23例，便血8例，合并骨盆骨折5例，下肢胫腓骨骨折6例，血气胸2例，胃破裂1例，空肠破裂3例，腹壁伤口有粪便液溢出2例。腹腔穿刺有粪便样液12例，血性液体14例，脓细胞17例，休克者8例。
1.4 治疗 常规处置合并症。损伤大肠行一期切除端端吻合，肛门直肠内置结肛吻合支撑管减压术16例，占本组病例55.2%。一期修补加结肛吻合支撑管减压术12例，占本组病例41.4%。肛门成形直肠修补加结肛吻合支撑管减压术1例，占本组病例3.4%。术后禁食3～5天，输液加用抗菌素，保持肛周清洁，以1:5000呋喃西林液冲洗结肛吻合支撑管，每天4～6次，10～12天拔除结肛吻合支撑管。1.5 治疗结果 本组29例大肠损伤病人全部一期愈合，无吻合口瘘及无死亡。1例腹部切口因污染发生感染，经换药后愈合。
2 讨论
2.1 结肠外置造口术 第一次世界大战期间，对结肠损伤的处理均采用一期缝合的方法，当时的病死率高达60%～70%。结肠损伤强制性外置首次由ogilvie提出，在第二次世界大战中，被广泛应用，1943年开始在美军中对所有结肠损伤无选择的做结肠外置造口术，治疗方案的改变，导致结肠损伤的病死率明显下降至25%～30%，以后随着病人的早期手术，术前的充分补液、输血及抗生素的应用，使结肠损伤的病死率下降至10%左右 ［2］
。结肠外置后，一般多在术后2～5天切开结肠壁，使之成为瘘口。此方法病人住院时间长，需再次手术关闭造口，结肠的有些部位如升结肠肝曲、降结肠脾曲外置困难，且二次手术后有一定并发症。
2.2 结肠损伤一期切除吻合术或一期缝合修补术 1945 年Imes提出了结肠损伤一期缝合术及修补术，并进一步被其它学者所支持。Bruch等认为一期切除或修补术在平时结肠损伤中可作为主要的治疗方式，其病残率及死亡率均较低。Stone等提出结肠损伤的病例如术前无严重休克;腹腔失血量不低于正常血容量的20%，只有两个以下的脏器损伤，伤后8h以内手术，应尽量行一期切除吻合术或修补术。如果在行本手术方法处置时，认为不可靠又无法外置造口者，可行切除吻合术，近端结肠造口术，以降低并发症及死亡率。
2.3 大肠损伤一期切除端端吻合或修补术加结肛吻合支撑管减压术 本组29例行一期切除端端吻合或一期修补术，在手术结束时，于肛门直肠内置结肠吻合支撑管，可使大肠远端出口部的肛门括约肌起到支撑、减压、引流、预防感染作用 ［3］ 。对29例大肠损伤病例分别测得直肠静息压为零，在无腔内压力的情况下顺利愈合，无死亡，无吻合口瘘并发症。
29例大肠损伤病例一期切除端端吻合术16例，一期修补术12例，直肠修补加肛门成形术1例，在加置结肛吻合支撑管的支撑、减压、引流作用辅助治疗下全部获得成功，避免了预防性分流性结肠外置造口的痛苦，缩短了住院时间，疗效满意。
参考文献
1 金伟森，梁秀丽，金岭，等.直肠乙状结肠穿裂伤一期修补25例临床分析.中国肛肠杂志，2003，23（8）:15-16.
2 刘志民，郭允希，齐兆生，等.腹部外科诊疗参考.北京:中国医药科技出版社，1994，284-285.
3 李衍杭，吴雪松，冯基业，等.支撑吻合管在肛肠吻合术中的应用体会.中华医学研究杂志，2003，3（7）:267.
作者单位:1 266041山东省青岛市第三人民医院外科
2 266042山东省青岛市肿瘤医院外科
3 266033山东省青岛市海慈医院外科
（收稿日期:2004-03-26） （编辑元 红）