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关键词 肝外伤 诊治
肝脏是人体最大的实质性脏器，质地脆而易受外伤。 也是腹部外伤最常见的死亡原因之一。我科与1985～1997年共收治肝外伤169例。现结合国内外文献，将肝外伤的诊治体会简述如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组肝外伤患者169例，男158例，女11例，年龄8～58岁。其中车祸79例，坠落伤38例，碰撞挤压伤15例，刀刺伤37例。169例均性腹腔穿刺，143例抽出不凝血，阳性率90%以上。112例行彩超检查，98例行CT检查均显示肝外伤征象。143合并其它部位损伤，其中脑外伤17例，胸外伤37例，肾外伤15例，四肢及骨盆骨折49例。休克发生率75.7%（128/169）。肝外伤分级采用美国创伤外科协会（AAST）制定的肝外伤分级标准 ［1］ 。Ⅰ级32例，Ⅱ级76例，Ⅲ级35例，Ⅳ级5例，Ⅴ级1例。
1.2 治疗方法与结果 本组169例中，18例行非手术治疗;149例行剖腹探查手术治疗中，108例为轻度肝外伤（Ⅰ～Ⅱ级），其中48例在剖腹探查时已停止出血，术中仅预防性放置引流管。50例进行单纯清创缝合。41例重度肝外伤（Ⅲ～Ⅴ级）中，单纯深部褥式缝合13例，规则性肝切除6例，清创性肝切除11例，填塞加缝合9例，肝动脉结扎加清创性肝切除2例。非手术治疗组18例及剖腹探查手术治疗组141例治愈。死亡9例，死于肝静脉损伤1例（手术中死亡），死于肝功能衰竭1例，死于肾损伤后急性肾功能衰竭2例，死于胸外伤呼吸衰竭1例，死于脑外伤4例。术后胆道出血2例，经肝动脉结扎及清创性肝切除而治愈。肝内脓肿及肝下感染形成膈下脓肿各1例，经彩超引导下穿刺引流治愈。
2 讨论
2.1 非手术治疗 传统的观点认为，肝外伤一经确诊应立即手术探查。但临床实践已经证明，一部分肝外伤在剖腹探查时出血已停止，不需任何手术处理。仅预防性放置腹腔引流管，但随着影像学的发展，预防性放置引流管已无多大必要，因为彩超或CT引导下穿刺置管可为不开腹而提供了满意的引流。
Levin ［2］ 报道535例中有76例（11%）进行剖腹探查而未作特殊的手术处理。Hollands ［3］ 等对281例肝外伤（20%）行非手术治疗，无一例死亡。Patcher ［4］ 报道了405例非手术治疗的肝外伤，占该组病例的47%，治疗成功率98.5%。本组169例中，18例（10.7%）单用非手术治愈。非手术治疗主要包括输液、输血、镇静止痛、吸氧、胃肠减压及心电监测生命体征的变化。我们认为具备以下条件时可行非手术治疗:（1）血液力学稳定;（2）腹膜炎体征局限在右下腹;（3）无腹腔内其他重要脏器的损伤;（4）医院具备严密观察和中转手术的条件;（5）具备高质量的彩超或CT的监测。非手术治疗过程中，如出现以下情况应立即中转手术:（1） 需大量输液、输血（24h800～1000ml）才能维持血液动力学 稳定;（2）彩超或CT提示腹腔内积血量在1h内>500ml;（3）腹膜炎的体征逐渐扩大，腹腔内积血量增加，提示病情恶化。
2.2 手术治疗
2.2.1 单纯的清创缝合或（和）腹腔引流 本组50例行单纯清创缝合止血，2例死于脑外伤，48例轻度肝外伤仅预防性放置腹腔引流，术后仅引出少量血性液体。故笔者认为:48例均可采用非手术方法治愈。
2.2.2 深部褥式缝合 本组13例行深部褥式缝合，2例因脑外伤而死亡。深部褥式缝合的关键是彻底清除无活力肝组织及结扎断裂血管、胆管后，在作缝针穿过底部的缝合不可留死腔。
2.2.3 填塞加缝合 本组9例采用清创加明胶海绵或大网膜填塞缝合。1例因肾损伤后急性肾功能衰竭死亡。此方法对裂口较长且较深（>3cm以上）的肝外伤可达完全止血目的。
2.2.4 肝切除 本组规则性肝切除6例，清创性肝切除18例（包括2例肝动脉结扎中清创性肝切除）。1例因胸外伤后呼吸衰竭死亡，1例死于肝功能衰竭。Pachter ［5］ 报道的583例肝外伤中，肝切除者7.2%，病死率52%，Balˉasegaram ［6］ 对20%以上的肝外伤采用肝切除，病死率仅为10.6%，两者差异之大，主要与他们各自采用的肝切除术是不同有关。大量的临床实践证实:规则性肝切除对重度肝外伤是再次严重的打击，病死率及并发症均较高。清创性肝切除治疗肝外伤对重度肝外伤病人的打击小，且可最大限度的保留健康的肝组织，有
利于术后病人肝功能的恢复。
参考文献
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3 Hollands MJ，Kittle JM.Non-operative management of blunt liver inˉjuries.Br J Surg，1991，78:968.
4 Pachter HL，KnudsonMM，Esrig B，et al.Status of nonoperative manageˉment of blunt hepatic injuries in1995:a multicenter experience with404patients.Journal of Trauma，1996，40（1）:31.
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（收稿日期:2004-03-23）
作者单位:110024沈阳医学院附属中心医院普外一科（ ˇ 中央手术 室）
（编辑刘 静）