点击显示 收起
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115（2004）07-0644-03
急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定心绞痛、非Q波和Q波心肌梗死，甚至缺血性心脏猝死，从发病机理到治疗上有许多共同的特点。在过去十多年里，人们对急性冠脉综合征的发病机理认识有了很大的进展，因而对急性冠脉综合征的治疗也有了巨大的改变 ［1］ 。这些治疗包括内科保守治疗、静脉溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥 ［2］ 。本文评价了综合治疗自2000年1月～2003年10月间568例急性冠脉综合征的疗效和安全性，对临床工作有一定的指导意义。
1 资料与方法
1.1 病例选择 自2000年1月～2003年10月我院收治的确诊为急性冠脉综合征的病例568例，病人的诊断标准如下（3条至少具备2条）:（1）持续性胸痛或胸部不适超过20min;（2）心电图的动态演变:在连续2个以上导联出现ST段抬高>1mm（3mm in V 1 ～V 3 ），或出现病理性Q波，或新出现左束支传导阻滞，或者在R波为主的导联出现ST段压低>1mm和T波倒置;（3）血清心脏标志物（肌钙蛋白T或CK-MB）升高两倍以上。
1.2 一般资料 自2000年1月～2003年10月我院收治的确诊为急性冠脉综合征的病例568例，临床资料如表1所示:（1）在男性中ACS的发病率的较女性高得多;（2）发病年龄较20年前提前，其中，最年轻的26岁;（3）几乎所有的病人均有一个或多个危险因素;（4）前壁心梗病人大约占总的ACS病人的一半。
表1 568例ACS病人的临床资料 （略）
1.3 常规措施和药物 对所有568例病人持续心电、血压监测;吸氧;阿司匹林入院时给予0.3g，随后0.1g/d，氯吡格雷（泰嘉）入院时给予0.3g，随后0.75g/d，或者力抗栓0.25g每日2次;低分子肝素（fraxiparin0.4ml每日2次）皮下注射5～7天。控制血压、血糖及血脂在正常范围，同时严格控制冠心病的其他易患因素。
1.4 静脉溶栓 至少2个相邻的胸前导联或Ⅱ、Ⅲ和aVF三个肢体导联中至少两个出现ST段抬高（肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV），距离发病在12h以内，年龄<75岁，就诊时存在严重且不能控制的高血压（>180/110mmHg）或血压低于90/60mmHg，无近期活动性溃疡或出血性疾病。尿激酶150万U于30min内静滴，共有84例病人行了静脉溶栓。
1.5 直接经皮冠脉介入（PCI）治疗 病人距发病12h内或虽然>12h，但仍有缺血症状。共有138例病人行了直接 PCI。
1.6 急诊冠脉搭桥（CABG） 直接PCI治疗失败，并且疼痛持续存在或血流动力学不稳定，同时病人的冠脉适合做CABG。1例前壁心梗的病人并发心源性休克，直接PCI治疗失败后，行了CABG。
1.7 统计学方法 所有数据表示为均数±标准差（ˉx±s），计量资料用t检验进行比较，计数资料用χ 2 检验进行比较，P<0.05被认为差异有显著性。
2 结果
单纯用药组、静脉溶栓组、直接经皮冠脉介入组在年龄、性别和危险因素方面差异无显著性，从发病到处理的时间也无明显差异，但是，住院期间的治疗效果却有很大差异，在住院时间、再通率、再梗率、再缺血率和病死率方面，直接经皮冠脉介入组治疗效果都是最好的，单纯用药组治疗效果较差。
表2 568例急性冠脉综合征不同治疗的结果（略）
3 讨论
对于ACS病人是采取急诊介入治疗还是经扩冠、抗凝、抗血小板及调脂治疗后择期介入治疗，或者早期静脉溶栓治疗，何者病人获益更多尚存争议 ［3］ 。比较肯定的是对Q波心肌梗死的治疗，急诊介入治疗是明显优于其它治疗。国外两组大规模临床试验结论提示:在使用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的前提下，早期介入治疗的益处大于药物保守治疗，尽早行介入治疗病人获益更多 ［4，5］ 。我们对568例ACS病人进行了综合治疗，结论与此相似。单纯用药组、静脉溶栓组、直接经皮冠脉介入组在年龄、性别和危险因素方面差异无明显性，从发病到处理的时间也无明显差异，但是，治疗效果却有很大差异，在住院期间，总住院时间、再通率、更梗率、再缺血率和病死率方面，直接经皮冠脉介入组 治疗效果都是最好的，单纯用药组治疗效果较差。本研究表明对于急性冠脉综合征的治疗应根据危险度分层和冠脉造影结果来及时选择最佳治疗，主要有下面几个方面:（1）对于胸痛病人，快速诊断非常重要，同时伴有心电图异常，表明有急性缺血性心脏病，如果ST段持续或短暂压低或T波倒置，或者心电图暂时正常，有心电图异常而没有症状的也包括在此，对于此类病人的处理，首先是减轻缺血症状，严密观察病人，动态观察心电图，多次检查心肌坏死的标志物（肌钙蛋白和CK-MB），即使诊断不确定，如条件许可应及早行冠脉造影指导下一步的治疗 ［6，7］ ;（2）如果病人有持续的胸痛和持续的ST段抬高（或新发的左束支传导阻滞），持续的ST段抬高一般表明急性冠状动脉完全堵塞，治疗的目标就是快速、完全、持续的血管再通，主要通过溶栓或者是直接的PCI ［8］ 。PCI的治疗效果更确实，有条件的医院应该尽量开展。（3）如果冠脉造影结果显示有左主干或三支病变，特别是伴随有左室功能障碍，或同时并发糖尿病，冠状动脉搭桥是首选的治疗 ［9］ 。在急性期，直接的PCI失败，特别是合并血流动力学障碍，可能急诊冠脉搭桥是一个较好的选择，我们只有1例病人进行了急诊冠脉搭桥，因此，需要更多的病例积累来说明。（4）对于ACS综合治疗的远期疗效以及经济学上的考虑，如何选择适当的治疗方法，尚待进一步研究 ［10］ 。
参考文献
1 Marmot M.Aetiology of coronary heart disease.BMJ，2001Dec1，323（7324）:1261-1262.
2 White A，Lockyer L.Tackling coronary heart disease.BMJ，2001Nov3，323（7320）:1016-1017.
3 Daviglus ML，Stamler J.Major risk factors and coronary heart disease:much has been achieved but crucial challenges remain.J Am Coll Cardiˉol，2001，38（4）:1018-1022.
4 La Rosa JC.Prevention and treatment of coronary heart disease:who benefits?Circulation，2001，104（14）:1688-1692.
5 Lalonde L，Clarke AE，Joseph L，et al.Health-related quality of life with coronary heart disease prevention and treatment.J Clin Epidemiol，2001，54（10）:1011-1018.
6 Topol EJ.Textbook of interventional cardiology.3 rd edition，1999.
7 Braunwald E.Heart disease-A Textbook of cardiovascular medicine，1997，.
8 Prasad A，Mathew V，Holmes DR，et al.Current management of non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome:reconciling the reˉsults of randomized controlled trials.Eur-Heart-J，2003，24（17）:1544-1553.
9 Grech ED，Ramsdale DR.Acute coronary syndrome:ST segment elevaˉtion myocardial infarction.BMJ，2003，326（7403）:1379-1381.
10 Grech ED，Ramsdale DR.Acute coronary syndrome:unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction.BMJ，2003，326（7401）:1259-1261.
作者单位:528403广东省中山市人民医院心内科
（收稿日期:2004-02-29） （编辑元 红）