胆囊切除术后近期黄疸的治疗和预防

   【摘要】 目的 探讨胆囊切除术后近期黄疸的治疗和预防。方法 对1990年1月～2004年3月实施5800例单纯胆囊切除术后1周内发生黄疸的32例临床资料进行回顾总结分析。结果手术后一周内出现黄疸共32例，占同期胆囊切除术的0.34%。肝前性黄疸1例，肝源性黄疸4例，肝后性黄疸27例，均经BUS、MRCP、ERCP、肝酶谱及再手术等证实。内镜治疗12例，再手术15例，死亡1例。结论 胆囊切除术后近期黄疸应及时发现、及时处理并根据不同的情况选择不同的处理方法，预防发生是关键。
     
　　关键词 胆囊切除术 黄疸 治疗 预防
      
   
　　　Treatment and prevention of jaundice following-cholecystectomy  

　　　Jin Rong，Yang Guang，Zhu Shanglin
    
　　　Department of General Surgery，Huangpu District Central Hospital，Shanghai200002.
     
　　【Abstract】 Objective To study the experience of diagnosis，treatment and prevention to the early jaundice following-cholecystectomy.Methods A retrospectively study comprising5800consective patients undergone choleˉcystectomy from1990.1to2004.3was performed.Results The early jaundice followingcholecystectomy occurred in32patients（0.34%），1case prehepatic jaundice，4hepatic jaundice，27posthepatic jaundice，they were all validatˉed by B-type ultrasound scans，ERCP，MRCP，liver function test and re-operation.12patients were treated with enˉdoscopic，15patients were reoperated，one patient died.Conclusion Early jaundice fol
lowing-cholecystectomy should be diagnosed and treated in time，different methods should be chosen according to different instance，prevention is the emphasis.
   
　　Key words cholecystectomy jaundice treatment prevention 

　　胆囊切除术是腹部外科最常见的手术之一，而胆囊切除术后近期黄疸的发生虽不常见，但时有发生，原因复杂，处理较为棘手。1990年1月～2004年3月我院实施5800例单纯胆囊切除术，术后一周内发生黄疸的32例，占同期胆囊切除术的0.34%。现就胆囊切除术后近期黄疸的治疗和预防进行讨论。报告如下。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 一般资料 本组32例患者中男13例，女19例，年龄25～83岁，术前诊断急性化脓性胆囊炎并胆囊结石21例，慢性胆囊炎并胆囊结石9例，胆囊息肉2例，所有病例均行胆囊切除术，其中急诊手术21例，择期手术11例。手术后出现黄疸的时间为术后1～7d。均经BUS、MRCP、ERCP、肝酶谱及再手术等证实，其中胆总管遗漏结石18例，残留胆囊或胆囊管结石3例，胆漏2例，肝外胆管或右肝管结扎3例，意外胆囊癌1例，内科性黄疸6例。
  
　　1.2 治疗方法 对肝前性黄疸1例，肝源性黄疸5例均给予保肝、支持、抗炎治疗。内镜治疗12例，其中经内窥镜括约肌切开术（EST）8例，行内镜乳头气囊扩张术（EPBD）4例。再手术15例，其中胆总管切开T管引流术6例，行胆总管或肝总管空肠Roux-Y吻合术4例，残留胆囊切除2例，腹腔引流2例，肝楔形切除1例。

　　2 结果
    
　　肝前性黄疸、肝源性黄疸病人经对症治疗后症状均缓解和消失，内镜治疗行EST有1例并发急性胰腺炎，1例并发出血均予保守治疗治愈。EPBD无并发症发生。再手术者死亡1例，系高龄有糖尿病史，因急性胆囊炎并胆囊结石手术后出现胆漏，虽及时经腹腔引流，但仍死于感染性休克。行胆总管或肝总管空肠Roux-Y吻合术4例无明显胆管炎症状，胆总管切开T管引流术6例无结石复发。

　　3 讨论
   
　　3.1 胆囊切除术后近期黄疸的诊断 胆囊切除术后出现黄疸，其原因复杂，与诸多因素有关。除损伤外，有些是非损伤性的。术后黄疸的鉴别和诊断，要更加关注。术后黄疸应早诊断，仔细回顾手术经过，详细询问病史，结合肝酶谱，首选无创伤检查B超、MRCP进一步明确。对内科性黄疸予保守治疗，本组3例中系有慢性肝硬化患者。1例因急性胆囊炎手术合并肝硬化，术中出血量大，输入库存血导致输血后黄疸。急性胆囊炎病人中约10%可出现轻至中度黄疸，胆总管括约肌受炎症刺激而发生痉挛。在手术中经过不平稳、手术时间过长、术中多次作胆道造影会加重黄疸，本组3例系上述原因造成。MRCP磁共振胰胆管成像对胆总管结石诊断的阴性准确率达97%左右，阳性准确率也较高 ［1］  。胆道梗阻和扩张越显著，MRCP图像显示越佳。本组15例均经MRCP而确诊，对于胆囊切除术后近期黄疸的病人我们体会MRCP可做为首选检查，并可指导手术方法。ERCP既是一种诊断方法，又可做为一种治疗手段，本组对12例行ERCP检查均证实为胆总管结石。对于术后出现黄疸、诊断不明确，我们B超进行动态监测，本组2例胆漏在B超的动态监测下而确诊。
   
　　2.2 胆囊切除术后近期黄疸的治疗 当明确为内科性黄疸时，给予保肝、支持、抗炎治疗均能使黄疸缓解或消失。对于外科性黄疸我们内镜治疗12例，根据B超、MRCP检查结果，若结石直径<10mm采用EPBD，结石直径>11mm采用EST。Komatsu等报道226例胆总管结石病人经EPBD术取石的经验，认为只要导管能置于胆总管足够深度，乳头扩张的成功率100%，小于8mm的结石就可以取出 ［2］  。本组12例中行EST8例，行EPBD4例，均成功取出结石。EST有1例并发急性胰腺炎，1例并发出血均予保守治疗治愈。EPBD无并发症发生。本组再手术15例，由于肝外胆管损伤引起胆道梗阻，多发生于“非常容易”或“极为困难”的胆囊切除术中，胆管本身的变异也容易造成医源性损伤。本组3例就是未辨清胆囊管、胆总管、肝总管三者的关系，造成肝外胆管或右肝管结扎，引起梗阻。确定肝外胆管损伤的诊断和部位后，应积极采取手术治疗行胆总管或肝总管空肠Roux-Y吻合术。本组6例系胆总管下端梗阻，绝大多数是胆总管内残留结石，可以是小结石（一般<3mm）排入胆总管，也可能是手术将胆囊颈或管内结石挤入胆管中，行胆总管切开T管引流术取得了满意的效果。本组残留胆囊或胆囊管结石3例致肝外胆管受压引起胆道梗阻，出现黄疸，行残余胆囊切除术治愈。意外胆囊癌的发生率占所有胆囊切除标本的0.3%～1.5%。传统的开腹胆囊切除术后意外胆囊癌的发生率为0.3%左右 ［3］  。本组1例再次手术行肝楔形切除。Oddi括约肌痉挛或炎症水肿造成黄疸，由于Oddi括约肌功能性改变引起梗阻者，只需对症保守治疗。
   
　　2.3 胆囊切除术后近期黄疸的预防 胆囊切除术一般并不困难，约10%的胆囊结石病人并存胆总管结石 ［4］  ，外科医师行胆囊切除术时，漏诊术前未发现的无症状的胆总管结石并不鲜见 ［5］  。重视每例首次胆囊手术，正确解剖Calot三角，辨清胆囊管、肝总管、胆总管三管关系，不能过度牵拉胆囊管，使胆总管成角，将胆总管误认为胆囊管而结扎。在胆囊管汇入胆总管0.5～1.0cm处切除胆囊，双道结扎胆囊管残端，须注意在离断胆囊管前，应左手食指插入Winslow孔，与胆总管浅面的拇指仔细检查胆囊管及胆总管全段，是否有结石残留。十二指肠降部侧后腹膜切开可以触摸到肝外胆道的大部分，一般的肝外胆道都可以在切开后触及。对于解剖困难者，可先分离出胆囊管后先牵引丝线打一个结，以免小结石在手术过程中挤压到胆囊管，甚至挤压到胆总管。因胆囊管汇入部的变异很多，必须牢记术中胆囊管 总是最后切断。对急性胆囊炎或反复发作的慢性胆囊炎， 由于胆管周围炎症水肿和广泛粘连，造成胆囊三角解剖不清，术中易损伤胆管。本组6例系因胆囊三角解剖分离困难所至。如操作上仍有困难者，可以切开胆囊取净结石，顺胆囊腔找到胆囊管，切除多余胆囊腔，残留的少量胆囊壁可电灼胆囊粘膜并间断缝合。解剖变异是胆道损伤的另一个危险因素，文献报道约4%的胆囊管汇入右肝管。在胆囊切除术时分离胆囊管必须剥离至胆囊管汇入胆总管处，认清三管关系后，方可切断 ［6］  。本组3例未按此常规操作发生肝外胆管或右肝管结扎。胆囊切除术后胆总管残留结石主要原因是术前考虑不周，满足于胆囊结石诊断而忽视有10%以上的病人可能合并胆管结石，另外，胆囊切除过程中小结石被挤入胆总管或术后胆囊管残留过长其内结石排入胆总管均可造成医源性胆总管结石，本组27例均与上述因素有关。所以术前病史的采集甚为重要，胆囊结石病人若具有黄疸史、胰腺炎史、B超提示胆总管扩张或肝功能异常等因素，因高度怀疑无征兆胆总管结石，若术中发现胆总管外径比术前B超诊断粗者，肝内小结石而胆囊管粗短者更应行术中胆道造影明确诊断，可避免再次手术。Suhocki等对62例胆囊切除术出现胆管损伤的病人进行分析，发现17%病人存在迷走胆管，损伤迷走胆管造成胆漏，因此术中判断是否存在迷走胆管甚为重要 ［7］  。本组2例可能系损伤迷走胆管。我们强调对急诊胆囊手术病人要做好充分的术前准备，特别是要了解肝功能的情况，减少胆囊切除术后近期黄疸的发生。

　　参考文献
   
　　1 夏峰.磁共振胰胆管成像在梗阻性黄疸诊断中的应用价值.中华外科杂志，1999，37（4）:219.
   
　　2 Komatsu Y，Kawabe T，toda N，et al.Endoscopic papillary balloon dilaˉtion for the management of common bile duct stones:experience of226cases.Endoscopy，1998，30（5）:12.
   
　　3 Donohue JH，Stewart AK，Menck HR.The national cancer data base reˉport on carcinoma of the Gallbladder，1989-1995，Cancer，1998，83（2）:2618.
  
　　4 Kama NA，Atli M，Doganay M，et al.Practical recommendations for the prediction and management of common bile duct stones in patients with gallstones.Surg Endosc，2001，15（9）:942.
   
　　5 Rosseland AR，Glomsaker TB.Asymptomatic common bile duct stones.Eur J Gastroenterol Hepatol，2000，12（11）:1171.
   
　　6 董家鸿.胆管先天性解剖变异与胆管损伤.中国实用外科杂志，1999，19:453-454.
   
　　7 Suhocki PV，Meyers WC.Injury to aberrant bile ducts during cholecysˉtectomy:a common cause of diagnostic error and treatment delay.Am J Roentgenol，1999，172（4）:955.
    
　（编辑李 木）

　　作者单位:200002上海市黄浦区中心医院普外科

 　　        200025上海第二医科大学附属瑞金医院普外科