人血白蛋白在危重病人使用中的争议

    白蛋白是一种简单类型的蛋白质，广泛分布于人体的组织和体液当中，由于只有身体健康情况下血液的白蛋白含量才正常，所以在医学上一直将它的含量多少作为判断病人营养状况的重要标志。生理研究表明，人体的白蛋白60%分布在皮肤、肌肉、肠等血管外组织内，它与血管内的白蛋白保持着动态平衡，它的存在使血液形成胶体渗透压，使液体能保留在血管内，以维持人体正常的血容量。在休克和生命危重的情况下，病人的血容量往往不足，这时白蛋白经常成为首选药。大面积烧伤病人由于创面大量渗液，可以发生急性白蛋白丧失，使这种平衡遭到破坏，如果此刻及时输注白蛋白制剂，可以改善病人的循环状态。在现行的医疗活动中，还可举出更多的使用白蛋白治病的情况，这给人一种白蛋白万能的印象。近来的研究结果对上面的说法提出了挑战，低血清白蛋白值是伴有高死亡率的严重疾病的一个标志。但是，没有证实在低白蛋白值与死亡率之间存在直接的因果关系，而且没有临床证据表明使用白蛋白制剂能改善病人的预后。因而难以证明将血清白蛋白质维持在正常范围内是合理的，相反，有一些理由可以说明白蛋白补给为什么可能使危重疾病患者的病情加重。

    1 引起心脏失代偿
   
    在20%的白蛋白快速容量补充后可以发生心脏代偿功能障碍，并导致容量增加（高达4倍）。故可引起心脏失代偿，在补充白蛋白治疗出血性休克的实验中，已经证明有间质性肺水肿的发生。英国的一家杂志报告说，有100例危重病人在接受白蛋白治疗后，较未用白蛋白的对照组多死亡6例，由于治疗疾病均为烧伤、低血容量休克和低蛋白血症，数据来自不同医院结果又如此类似，所以引起学术界的高度重视，新近的研究表明，肾病综合征时所损失的蛋白并不单纯是尿液丢失的，实际上全身循环也在丢失蛋白。

    2 可引起肺水肿和其他恶化
  
    在毛细血管通透能力增强的病人或毛细血管渗漏综合征的病人中，当白蛋白和水穿过毛细血管膜时白蛋白供给可以变成有害的，并且可以引起肺水肿或其它恶化，从而危急组织的氧合作用，最终导致多器官衰竭。白蛋白有抗凝和降低血小板的功能，这对创伤后和手术的病人来说，可增加失血的机会，还有用白蛋白来治疗低血容量休克的时候，可由于恶化水钠的排泄分泌而影响肾功能。
   
    3 白蛋白是营养药而不是营养品，其制剂属于蛋白类的血浆代用品

   有人认为，白蛋白制剂营养价值高，可以用来补充营养，其实这是误解。白蛋白经静脉输入体内参与蛋白质、氨基酸的代谢，最终分解成二氧化碳、水、脲与其它含氮成份，经尿液排出体外。新近研究表明，若完全从营养角度来看，白蛋白营养价值不高，应用不当利少弊多。它所含氨基酸的组成中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而人体必须的氨基酸如色氨酸和异亮氨酸则缺乏。白蛋白输入人体并分解后，重新合成蛋白质的再利用率相当低，而且得不偿失，反而促进自身蛋白质的分解。因此，把白蛋白制剂当做营养品来使用是极不合理的。实际上病人在输入氨基酸和葡萄糖后亦能促进人体蛋白质的合成。此外，盲目输注白蛋白还可带来许多不良后果，虽然目前生产的白蛋白制剂，是经过60℃10h以上的加热消毒处理，一般来说使用比较安全，但也不能完全避免传染性疾病感染的可能。在大剂量输注时，白蛋白制剂中若干生理活性物质，如微量内毒素、血管舒缓素等可能发生作用，使人出现血压下降、休克等循环紊乱，甚至引起免疫功能下降。然而应当怎样应用白蛋白呢?虽然白蛋白应用对某些范围的病人确实是有害的，但是也不能排除它对一些特殊病人的有利作用。必须认真鉴别这些病人，白蛋白制剂的适应对象应是:出血性休克、烧伤、肝硬化腹水和水肿、恶性肿瘤及肾病等患者的某些情况。不适用的对象为:用于营养补充，单纯维持血浆白蛋白的浓度以及作为代替全血，与红细胞浓缩液合并使用等。北美联合大会一致看法是，白蛋白不应当治疗脓毒性休克。
   
    （收稿日期:2004-05-19）

   （编辑李 木）

    作者单位:718200陕西省吴堡县医院药械科