点击显示 收起
1 临床资料
患者，男，43岁，农民。入院4天前将其右中指近端指骨背部皮肤处一绿豆大小的结节挤破后，3天前局部开始出现肿胀伴胀裂样疼痛，并渐向近心端延展;两天前局部肿胀处皮肤由紫红色转为紫黑色并伴有组织破溃，表面有淡黄色渗出液，散在有3个直径约2cm大小的气泡，伤口周围皮肤有捻发音，挤压患部有气泡自伤口逸出。患者因感剧痛而不愿进食，只饮少量水已有3天。实验室检查:白细胞10.5×10 9 /L，红细胞2.96×10 12 /L，血红蛋白95g/L，血肌酐500.3μmol/L，血尿素氮30.93mmol/L，血尿酸763.6μmol/L。伤口分泌物涂片检查:可见革兰染色阳性杆菌。经院内外专家会诊确诊为气性坏疽合并急性肾功能衰竭。立即在病变区（包括伤口及其周围水肿区）给予多处切开，切除已无生活力的肌组织，敞开伤口用大量3%过氧化氢液反复冲洗，保持伤口开放。连续5天，每日做高压氧2次，每次2h，间隔6～8h。大剂量应用抗生素凯兰欣，同时应用反应停、强的松、氯苯酚嗪、胸腺肽。给予积极静脉补液，补充有效血容量，以纠正肾衰。加强营养支持，增加机体抵抗力，多次输人血白蛋白制剂。治疗3天后，尿量增加，肾功指数下降，6天后已降为正常值。经过14天的全面治疗和护理，伤情逐渐好转，伤口在逐步愈合。后因经济原因，其家属要求出院，在农村当地医院继续治疗休养。
2 护理
2.1 创面的护理 （1）伤口需保持开放、干燥，置于清洁区域。每日白班用大量3%过氧化氢溶液冲洗2次，大小夜班各冲1次。冲洗范围应广，从坏死区域到正常组织都应冲到，局部感染溃烂面应重点冲洗。之后再用无菌生理盐水冲净创面，最后用无菌纱布揩干，置于清洁的无菌敷料巾上。（2）患肢感染化脓处可用0.5%碘伏擦拭。（3）每日2次用神灯照射患肢，促其创面干燥。每次照射10～20min，灯距一般为30～50cm左右。在照射过程中应随时注意温度的变化，严防烫伤。（4）观察病变区域切开引流处渗血、渗液的情况。如渗血量多时，可在局部撒上云南白药，用纱条填塞止血。待出血停止后，再将纱条撤去。
2.2 加强基础护理 床单元需保持清洁、平整、干燥。有污染时随时更换，使患者卧于一个舒适的环境。协助病人完成其生活上的一切需要。早期患者因伤肢剧痛而影响夜间睡眠时，如有必要可予肌注强痛定来减轻疼痛，保证病人有充足的睡眠。通知膳食科改进烹调方法，以增加病人食欲，改善营养状况，促进创面愈合。
2.3 防治并发症 （1）感染性休克:密切监测生命体征，如体温持续上升或突然下降，或血压突然下降，全身情况恶化，应警惕是否感染扩展为败血症或感染性休克。（2）急性肾功能衰竭:患者在早期因失液太多而已引起功能性急性肾衰的发生，此期应大量补液。考虑到患者较年轻，平素无心脏疾患，补液速度可稍快，调节在60～80滴/min，以利尿，尽早纠正急性肾衰。准确记录24h液体出入量，如液体已补足、血压正常的情况下，尿量持续<20ml/h，并对利尿剂无反应时，应警惕器质性急性肾功能衰竭的发生。（3）MODS:多器官功能障碍综合征，由于受到创伤和持续存在的感染的刺激产生的炎症反应过于强烈以至于失控，主要表现为心、脑、肾等重要脏器的损害 ［2］ 。
2.4 心理护理 气性坏疽由于剧烈疼痛，发展迅速，病人常有严重恐惧心理，害怕会失去肢体。针对此情况，护士应鼓励患者正确面对现实，树立战胜疾病的信心，以积极的态度配合医生、护士完成一切治疗和护理，共同和病魔抗争，尽最大能力把损伤降到最低限度。该患者由于最初几日患肢剧痛而不思饮食，此时护士给予其心理安慰，告知其进食的重要性，使其认识到改善营养状况有助于增强机体抵抗力，可促进创面早日愈合。经过护士的耐心劝导，该患者终于肯进高蛋白、高热量饮食。
3 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染
3.1 将病人置于单人房间，门口设隔离标志 保持病房温暖、清洁，室内地面及桌面用1∶200的84消毒液擦拭，每日2次。每日用紫外线灯空气消毒病室2次，并保证室内空气流通。患者进出高压氧舱需用平车接送，每天用万福金安消毒液擦拭平车表面。对病人家属做好宣教工作，讲述疾病的危害性，避免不必要的探访，以防疾病的蔓延。
3.2 密切接触患者时一定要做好自我防护 穿隔离衣，戴一次性口罩、帽子、橡胶手套。用毕，帽子、口罩、注射器等 一次性用品单独收集，用万福金安消毒液浸泡30min后装袋焚烧。接触患者伤口的布类、敷料等用0.5%过氧乙酸浸泡30min后焚烧。换药用过的器械、橡胶手套等用2%戊二醛溶液浸泡2h后再送去高压蒸气灭菌。
综上所述，该例气性坏疽患者在得到早期正确诊断后，采取积极有效的治疗，经过护理人员全面细致的护理，使得伤情一天天好转，创面逐渐愈合，不但挽救了生命而且成功保全了肢体。同时消毒隔离工作亦做得完善，未见任何人员出现交叉感染。
参考文献
1 陆以佳，刘咸璋，刘淼.外科护理学.北京:人民卫生出版社，2001，4.
2 周秀华.急救护理学.北京:人民卫生出版社，2001，3.
作者单位:210036江苏省南京铁路中心医院
（收稿日期:2004-03-27）
（编辑 元红）