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1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人共计11例,男4例,女7例,年龄42~76岁。术前病情:胆囊结石4例,胆囊结石并胆管结石1例,胆管结石4例,胆囊炎2例。
病人手术情况:胆囊切除术11例,总胆管取石术12例次,总胆管内支架术2例次,胆管空肠吻合术(Roux-en- y)4例,乳头肌切开取石术2例。
胆道感染病程:本组11例病人均发生过多次胆道感染、几经住院和手术处理。胆道感染最长者反复发作29年,最短者半年,平均约6.3年。胆囊炎或胆石症手术后,再发现结石时间长者40年,短者1年。11例中术后均再发现胆石。胆石术后感染病人治疗情况见表1。
表1 胆石病人术后感染治疗情况(略)
1.2 方法 胆石症病人胆囊切除术,胆管取石术后,出现反复右上腹痛、发热,疑胆石再发、胆道不全梗阻、胆道感染。经B超、CT、MRI或ERCP检查证实为胆管结石并感染,应选择性采取措施。
1.2.1 解除胆道梗阻 本组11例病人于术后均出现胆道梗阻,采取总胆管取石术8例,乳头切开取石术1例,胆道内置管2例次。Roux-en-y4例,取出了结石,解除了梗阻。
1.2.2 促进胆汁分泌 胆石症术后病人,出现胆道感染,非不全梗阻的胆道不畅给予加诺2片,每日3次,熊去氧胆酸200mg每日3次,或300mg,每日2次,或加胆舒胶囊、熊胆胶囊、消炎利胆胶囊、胆乐等治疗。
1.2.3 抗炎治疗 病人出现疼痛、发热、胆道感染表现时, 给予甲硝唑1.0~1.5g/日,分2次静滴,加氨苄青霉素8~12g/日静滴,或加先锋必(头孢哌酮)2~4g/日,1次/12h,严重感染可增至6~8g/日。
1.2.4 预防性治疗 胆道感染经处理,急性期已过,给予加诺、熊去氧胆酸,预防性用药,使胆道处于通畅状态,预防胆石形成和胆道感染的发生。
2 典型病例
例1(表中1),男,70岁。1961年因胆囊炎,行胆囊切除术,术后10年来腹胀、区痛,1972年右上腹痛、发热,为胆道感染,胆总管结石,行总胆管取石术。1985年行Roux-en-y术,之后反复发生胆道感染、发冷、发热、黄疸,1990年始给予加诺,每次2片,每日3次,熊去氧胆酸200mg每日3次,消心痛10mg每日3次,治疗至1993年至今未再发作胆道感染。
例2(表中3),男,61岁,1961年因胆囊炎,胆囊切除术总胆管取石术,T管引流。1962年总胆管内径3.5cm内有结石,胆道感染行总胆管切开取石术。1977年作Roux-en-y吻合术。术后反复高热、黄疸。1991年始服加诺2片,每日3次,胆道感染渐减少发作。由原来每年发作3~4次,减到7个月,10个月发作一次。1992年5月以来,近一年内未发作胆道感染。
例3(表中4),女,62岁。2001年总胆管结石行EST将结石套出,2002年总胆管结石行乳头肌切开取石术。术后仍间断右上腹痛,发热诊断为胆道感染,先后二次住院治疗。2003年CT检查总胆管增宽伴有结石,ERCP进一步证实总胆管1.8cm,内有结石负影,最大直径1.6cm,行切除胆囊探查肝胆管,胆总管取石术(取出2块结石)。术中胆管造影发现结石影,T管引流,术后给予加诺及熊去氧胆酸治疗至今。一年多未发生胆道感染。
例4(表中11),女,76岁。1996年因胆囊结石行胆囊切除术,术中总胆管结石,行二次总胆管取石术。1997年作Roux-en-y手术。1991年术后,经常发作胆道感染,半年前来诊时,高热、黄疸、白细胞总数及中性高,给予加诺及熊去氧胆酸治疗,半年来病情稳定,生活如常。
3 讨论
胆囊结石,虽然予胆囊切除术,总胆管结石胆管取出术,乳头肌切开术之后,但形成结石的原因尚未完全去除,所以还有形成结石的可能,在总胆管或肝内胆管再发生结石 [1~4] 。另手术造成的胆管损伤更易再发结石,也有患者胆管取石留存残余结石,在此基础上结石增大,使胆道不畅,容易引起胆道感染,或加重感染。
乳头切开术,或Roux-en-y术已无括约肌功能,甚至 出现返流,容易造成逆行感染。
解除梗阻,疏通胆道使之通畅是治疗胆道感染的关键所在,本组11例中为解除胆道梗阻,行总胆管取石术12例,次Roux-en-y术4例,乳头肌切开术2例,有1例2次胆道内支架术。由于梗阻解除,促进感染恢复。
加诺(通用名:托尼奈酸淀)为一复方制剂,其作用可确切,促进肝细胞生成和分泌含有活性物质的生理性胆汁与烟酸脂化,可缓解伴有炎症过程的胆道痉挛所致的疼痛,除了能促进胆汁分泌作用外,尚有极强的抗炎作用,能有效的消除胆道炎性水肿,保持胆道通畅。试验证明用加诺120min后,胆汁分泌量增加60% [4,5],所以,用加诺治疗胆道感染,实际上是起到冲刷胆道的作用,加诺与熊去氧胆酸合用,预防胆石形成,促进胆石溶解,消除胆道炎症,保持胆道通畅,有较好效果。
本组11例在解除胆道梗阻的同时,加用加诺治疗,均取得较好的治疗结果,减少再感染的机会。
参考文献
1 杨立沛,龚晓燕,刘凤奎.胆石术后再发结石42例临床分析.首都医药,2004,10:32-33.
2 王平生,杜守明,苟建新.131例胆道手术后症状残留的病因分析.中华实用医学杂志,2004,6(7):43-45.
3 郑雄烈,向国安,马周和,等.纤维胆道镜辅助治疗肝内胆管结石117例临床报告.中华临床医药杂志,2004,10(5):27-29.
4 刘永雄.期待肝胆管结石症外科治疗的新突破.中华肝胆外科杂志,2000,6(3):166-167.
5 沙文阁.胆道疾病的综合征.中国实用内科杂志,1998,7(18):410-411.
(收稿日期:2004-07-04)
作者单位:100050北京友谊医院急诊科
(编辑元 红)