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关键词 食管 化学烧伤 小儿 结肠代食管术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115（2004）10-0908-02
随着化学性腐蚀剂的广泛应用，小儿误服强酸、强碱致咽、食管烧伤的机会增加，晚期发生疤痕狭窄，严重影响患儿生长发育。我院自1988～2004年共收治小儿食管化学烧伤后疤痕狭窄12例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例;年龄1岁8个月～3岁，平均2.2岁。所有患儿烧伤早期均已在当地做过治疗。临床症状于烧伤后3～4周出现，表现为进食后呕吐、消瘦。术前常规行食管钡餐造影检查，狭窄部位位于食管中下段9例，长度5～7cm;狭窄累及食管上段3例。手术于烧伤后4～9个月施行。
1.2 手术方法 气管内插管静吸复合全身麻醉，上腹部正中切口进腹，探查结肠，根据结肠动脉血管弓吻合情况决定利用右半结肠、左半结肠或横结肠。尽量利用横结肠或左半结肠，保留横结肠动脉或左结肠动脉行顺蠕动吻合。本组4例采用横结肠，6例采用左半结肠，2例采用右半结肠。注意保护血管弓，根据所需长度截取结肠，残留肠管端端吻合，关闭系膜孔。左颈锁乳突肌内侧前缘斜切口，在颈动脉血管鞘和气管之间游离找到食管，从狭窄食管近端横断，远端以石炭酸棉球烧灼残留食管粘膜后关闭。沿剑突下腹膜外紧贴胸骨后向上游离，推开纵隔胸膜，上端从颈部切口向下游离，使成一隧道。结肠由此隧道上提与近端食管端端吻合，先全层缝合，后浆肌层包埋，并使结肠稍套在食管壁上。创面置橡皮引流条。远端横结肠与胃前壁吻合。检查结肠血运良好，逐层缝合颈、腹部伤口。
1.3 结果 术后11例痊愈。2例并发颈部吻合口瘘，经引流后治愈。1例术后呕吐误吸，长期昏迷。术后1例失随访，11例随访1～6年，患儿生长发育良好。2例饱食后有胸闷、心悸，呕吐或大量嗳气后好转。钡餐造影示移植肠段高度扩张。1例有轻度胃食管反流。
2 讨论
小儿食管化学烧伤多为误服强酸、强碱腐蚀剂所致，尤以强碱烧伤更为严重。有学者对急性期病人行纤维食管镜检查 ［1］ ，根据烧伤范围和程度将其分为三度（与皮肤烧伤分度相同）。对二、三度烧伤，虽然采取大剂量激素、抗生素，甚至应用支架置入等治疗，仍不能防止晚期因瘢痕增生、粘连而形成的食管狭窄，因而外科治疗成为主要手段。
目前对食管化学烧伤后疤痕狭窄的治疗方法很多。食管扩张术只适于患儿尚能进流质或半流质，钡餐造影示狭窄段小于2cm或环形狭窄者。因食管化学烧伤后病变广泛，且扩张法有失败、穿孔及瘘管形成可能，在小儿少用。全胃食管重建术早期可并发吸入性肺炎，晚期反流性食管炎的发生率高达30%，且不因术后时间的延长而缓解。管状胃的体积小，储存及收缩功能明显下降，术后病人体重明显下降，因而不适于小儿。倒置胃管食管重建术在形态和功能上比较符合生理状态，术后不易发生反流性食管炎。但胃管成形较费时，可能出现胃管漏和穿孔，术后有50%患儿发生唾液瘘。空肠食管重建术由于小儿血管纤细，不易保护，其血供很少能使带蒂空肠段达到主动脉弓以上部位，且需要精细的纤维外科血管吻合技术，在小儿应用亦很少。结肠代食管术广泛应用于小儿食管化学性烧伤后疤痕狭窄的外科治疗。其优点:（1）结肠血管的边缘血管弓较长，可获得足够的移植段而无张力;（2）结肠耐酸，与胃吻合后不易发生吻合口溃疡;（3）远期效果佳，反流性并发症少;（4）结肠代谢率低，移植肠段容易存活;（5）不开胸，可避免开胸术后并发症。目前多数主张选用横结肠或左半结肠，以左结肠血管供血做顺蠕动吻合，优点如下:（1）能提供足够和度的移植肠段，可上提至颈部最高点;（2）边缘血供丰富;（3）顺蠕动吻合使术后有较好的咽下功能;（4）保留功能活跃的右半结肠可减少术后肠功能紊乱。
小儿食管化学性烧伤后何时行结肠代食管术，各家报道不一。Noirclercas ［2］ 以纤维食管镜随访三度食管烧伤患者，认为烧伤后4～5个月为佳。Estrera ［1］ 则主张烧伤后6～8周行食管重建术。周伯俊等报告 ［3］ ，在食管烧伤后2周，即烧伤食管进入疤痕形成期时行结肠代食管术，效果良好。多数倾向于烧伤后6个月左右施行手术，可避免术后残余食管再狭窄。对烧伤早期病人可先行胃或小肠造瘘术，以改善患儿营养。
结肠代食管术时是否同时行狭窄段切除仍有争议。理论上旷置的狭窄段食管有癌变和形成粘液囊肿的可能。从食管烧伤到残留食管癌变至少需要二十年，早期症状不易发生，因而有人主张切除狭窄食管。但狭窄食管与周围组织粘连严重，手术分离困难、费时，创面大、出血多。曾多等认为腐蚀性食管狭窄段的癌变发生率低，应允许旷置食管 ［4］ 。Aglwyn mannell等也认为食管化学烧伤后，因其粘膜广泛破坏而不会发生癌变或形成囊肿 ［5］ 。本组病例均未切除狭窄段食管，随访中未发现有囊肿形成。关于结肠移植途径，各不相同，多数主张经胸骨后途径。经胸骨前途径因进食后胸前隆起而少用。经食管床途径优点是路径最短，但需切除狭窄段食管。本组均经胸骨后途径。结肠代食管术后近期并发症有移植肠管的急性缺血性坏死、吻合口瘘、吻合口狭窄和反流所致的肺部感染 ［6］ 。为防止上述并发症发生，我们采取以下措施:（1）术中应保证足够长的移植肠段，这样既可减轻吻合口张力，又可防止供血血管的紧张;（2）利用结肠腔大、壁薄的优点行套入式吻合，确保吻合口密封可减少吻合口瘘的发生;（3）术前改善患儿营养，做好肠道准备。远期并发症有迟发性结肠段缺血、纤维化、吻合口溃疡、狭窄、反流和胸结肠综合征，尤以吻合口狭窄多见。本组2例术后发生胸结肠综合征 ［7］ ，与结肠胃吻合口过大以及术中损伤结肠神经纤维有关。由于结肠耐酸功能良好，代食管术后反流性结肠炎的发生率远低于胃代食管术。有报道以显微外科技术移植回肠终部和右半结肠代食管，利用回盲瓣可有效防止术后反流。
参考文献
1 Aaron Estrera.Corrosive Burns of the Esophagus and Stomach:A Recˉommendation for Aggreddive Surgical Approach Ann Thorac Surg，1986，41（3）:276.
2 Michel Noirelercas.Reconstructive operation for esophagestric corrosive lesions J.Thorac Cardiovase Surg，1984，87:291-292.
3 周伯俊.横结肠代食管术治疗婴幼儿食管化学性烧伤9例.中华小儿外科杂志，1988，6（9）:350-352.
4 曾多.管良性狭窄的治疗.中华胸心血管外科杂志，2002，5（18）:292-294.
5 Aglwyn memnell.Exclusion of the Esophagus is this a dangerous maˉnoeurre Br.J.Surg，1984，6（71）:442-445.
6 邵康.结肠代食管术后生活质量研究现状.中华胸心血管外科杂志，2001，5（17）:316-317.
7 毛志福.胸结肠综合征的病因及治疗.中华胸心血管外科杂志，2003，2（19）:82-83.
（收稿日期:2004-06-21）
作者单位:450052郑州大学第三附属医院小儿胸外科
（编辑海 涛）