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关键词 老年 高血压 手术 麻醉
随着社会的老龄化，老年病人的数量也不断增加。老年病人往往有外科疾病的同时并发有高血压，冠心病，糖尿病，老慢支，肝肾功能不全等。这些给临床麻醉带来了一定的困难。老年高血压患者，由于长期血压偏高使心血管功能下降，在全麻诱导，维持和苏醒过程中血压容易产生波动，使某些器官功能发生异常而导致并发症和意外产生。本文回顾了我院近年来老年高血压患者全麻病例，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅡ～Ⅲ级的老年患者204例。其中临床诊断高血压Ⅱ期以上的患者98例，为Ⅰ组。男21例，女77例。未诊断患有高血压的106例，为Ⅱ组。男36例，女70例。年龄70～89岁，体重38～98kg。手术时间80～600min。其中普外手术115例，骨科手术72例，妇科手术15例，口腔手术2例。患者在近3个月内无心脑血管疾病的发作。
1.2 方法 两组均采用快诱导静吸复合麻醉。术前30min给予阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1g肌肉注射。入室后开放静脉，监测心电图，血压，血氧饱和度。去氮5min后给予芬太尼2μg/kg，异丙酚2mg/kg，万可松0.1mg/kg快速诱导插管。插管后予异氟醚，笑气，芬太尼，万可松等维持麻醉深度在Ⅲ期二级。如果术中出现血压偏高，适时加深麻醉，给予降压药物。当血压低于基础值30%时，给予麻黄素等药物。
1.3 监测指标 （1）患者入室时的基础血压、心率;诱导后的血压、心率;手术中的最高血压、心率;（2）两组患者在血压心率波动时通过调整麻醉深度无法控制，而要使用药物控制的例数。
1.4 统计学方法 所得数据以均数±标准差表示，两组之间的比较采用t检验。定性资料用FISHER确切概率法分析。用SAS Ver.6.12统计软件进行数据处理，P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。
2 结果
所得统计学数据图见表1、表2。
表1 高血压与正常血压的老年患者血压波动比较 （略）
注:波动值1插管前MPB与基础MBP之间的差值;波动值2最高MBP与基础MBP之间的差值，P<0.01
表2 高血压与正常血压的老年患者术中使用辅助药物比较（略）
注:FISHER P=3.43E-4
Ⅰ组患者，在手术麻醉过程中，较Ⅱ组患者血压波动明显，两者有显著的统计学差异。Ⅰ组患者在血压波动，心率变化时，单凭控制麻醉深度有较难改善。使用麻黄素，阿托品，佩尔地平，硝酸甘油等的比率比Ⅱ组明显多，两者有显著的统计学差异。
3 讨论
高血压是最常见的心血管疾病，随着年龄的增长，发病率也逐渐增加 ［1］ 。高血压Ⅱ期患者除有收缩压高于160mmHg或舒张压高于95mmHg以外，还有至少一个器官功能损害的表现。如:左心室肥厚，视网膜动脉变窄，蛋白尿和（或）血肌酐轻度增高，超声或X线显示有动脉粥样斑块（颈、主、髂、股动脉）。此类患者心血管功能较差，在麻醉手术过程中血压心率波动较大，且不宜控制。在老年高血压患者中，由于长期高血压和其他器官功能的病变，血管弹性较差。麻醉的诱导和手术刺激，往往引起血压的强烈波动 ［2］ 。在我们的回顾性研究中，临床诊断患有高血压Ⅱ期的老年病人，在诱导时血压下降幅度明显低于基础值30%，甚至低至原来的38.74%。这样的血压波动，归咎于血管弹性的降低，这种波动易导致心脑血管疾病的并发症。在我们的统计中，高血压病人组有3例患者术中出现了房早、室早等。虽然没有脑部并发症出现，但有报道麻醉中的血压波动会引至脑卒中。在未诊断有高血压的老年患者中，麻醉过程，血压波动中也较明显，但比起Ⅰ组，幅度较小。 在麻醉手术中对于老年高血压患者，全麻诱导过程要求平稳，在诱导中所使用的芬太尼，异丙酚等对于心脏有抑制作用。异丙酚有强烈的舒张血管作用，对于血管弹性较差的高血压患者来说，此作用引起的血压下降更为明显。 给予咪哒唑仑可减少异丙酚的用量。此方法可有效的减轻血压的降低。术中，由于手术的刺激，患者血压可急剧升高，对术中血压的控制，可以用加深麻醉和使用降压药的方法。适时给予芬太尼、万可松等可加深麻醉深度，一氧化二氮和异丙酚联合作用可有效的降压。Ichinohe等 ［3］ 对兔的实验中明确了阐述了一氧化二氮和异丙酚联合作用可有效的减弱由于电刺激引起血压的升高。在血压居高不下的时候，可以使用连续微泵输注异丙酚。我们采用20～60mg/h微泵输注异丙酚的方法对于某些高血压患者取得了较好的效果。Nathan N等 ［4］ 使用靶控输注异丙酚的方法控制高血压患者的血压有了良好的结果。除此以外，有部分患有高血压的老年病人在术中血压偏高，难以用控制麻醉深度的方法降压。此类病人则需要使用降压药物，在手术过程中比较有效的是钙离子拮抗剂，硝酸甘油类和某些β阻滞剂等。对于此类病人，我们通常采用临床给予佩尔地平1mg静注降压，必要时可以重复使用。对于有些需要控制性降压的病人，给予硝普钠连续滴注。Sear等 ［5］ 对于术中使用钙离子拮抗剂，硝酸甘油类和某些β阻滞剂可以有效的控制术中高血压有肯定的结论。
术前高血压患者长期使用降压药物，大多数的降压药物都应维持到手术当天早晨。但是某些药物则需在术前一天停服或改服其他药物，如血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂。实验证明 ［6］ ，麻醉的某些影响会作用于血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂，加强其作用。使得病人在麻醉过程中的血压心率明显下降，因此需在术前一天停服或改服其他药物。在术前强调对于无禁忌证的病人使用阿托品，以预防在麻醉过程中的心率下降问题。
参考文献
1 龚兰生.内科学.第四版.北京:人民卫生出版社，1996，234-237.
2 刘俊杰.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1995，861-865.
3 Ichinohe J，Aida H，Kaneko Y.Interaction of nitrous oxide and propofol to reduce hypertension respose to stimulation.Can J Anaesth，2000，Jul，47（7）:669-704.
4 Nathan N，Vial G，Benrhaiem H，et al.Induction with propofol target concentration infusion vs80%sevoflurane inhanlation and alfentanil in hypertension patients.Aneasthesia，2001，Mar，56（3）:251-257.
5 Sear Jw，HighamH.Issues in the perioperation management of the elderˉly patient with cardiovascular disease.Drugs Aging，2002，19（6）:429- 451.
6 Bertrand H，Godet G，Heersochaert K，et al.Should the angiotensionⅡantagonists be discontinued before surgery.Anesth Analg，2001，Jan，92（1）:26-30.
（收稿日期:2004-08-03）
作者单位:200011上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科
（编辑李 木）