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关键词 腰椎间盘突出症 三维液体刀 非手术
自1998年以来，我院应用三维液体刀治疗腰椎间盘突出症129例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例129例，其中男77例，女52例;年龄18～55岁，平均40.05岁;病例最短者1天，最长者2年，平均9.5个月。均因腰腿痛就诊，详细询问病史，进行体格检查和必要的放射线检查（X线平片、腰椎间盘CT或MRT检查），肌电图检查等，符合腰椎间盘突出症诊断标准。
1.2 临床表现 129例患者中79例有明显腰痛，95例存在坐骨神经痛;单纯坐骨神经痛者3例;出现双侧坐骨神经痛者2例。所有患者均有腰部活动受限，直腿抬高试验阳性者95例，踝反射减弱或消失者23例。
1.3 放射线检查 129例腰椎间盘突出者，其中明显突出的椎间盘共27个，膨出的椎间盘共102个;其中单个节段腰椎间盘突出者52例（L 3～4 突出6例，L 4～5 突出28例，L 5 ～S 1 突出18例）;多节段突出者77例（L 3～4 并L 4～5 突出32例，L 4～5 并L 5 ～S 1 突出42例，L 3～4 并L 5 ～S 1 突出1例，三节段突出者2例）。
2 治疗方法
2.1 三维正脊 采用北京中天普科技开发有限责任公司开发的三维正脊仪（ZJY-A型）腰椎牵引床。根据腰椎间盘突出症患者的体重、身高、性别、年龄、发病部位、病变状态等确定牵引距离（一般在55～60mm之间选择）、成角方向（一般向下20°至向上14°间选择）、旋转方向（一般为交替旋转，第一下转向患侧）、旋转度数（一般为左右各12°～21°选择）等数据指令输入计算机（牵引力是一固定的>300N的力，不须另外输入）。患者卧位，固定胸背及骨盆，检查无误后启动正脊仪，臀腿板沿其横轴按照输入微机的指令形成指定角度，医者之手置于病变椎间，嘱患者放松，不要屏气，不要对抗，脚踏开关，正脊仪就会按照指令自动完成定距离快速牵引与角度旋转同步动作。同时医生辅以手法顶推或按压。每次动作1～3下，三维正脊后保持卧位3～6h。3天内限制活动，尤其不能弯腰和扭腰。
2.2 骶管封闭术 治疗前排空膀胱，三维正脊后取俯卧位，予骶管注射。注射用液体配方如下:0.9%NS200～250ml，维生素B 1 0.1g，维生素B 12 0.5mg，2%Lidocaine5ml，强的松龙125mg。配好药液后，于骶角骶管裂孔处以7号注射针头与冠状面成30°～40°角穿刺，确定穿刺准确后接液体骶管滴注。
以上治疗均以一次为一个疗程，一个疗程内可进行1～3次三维正脊，每次正脊间隔1周;如未痊愈间隔1个月可进行下一个疗程，一般以不超过3个疗程为宜。
3 疗效观察
3.1 疗效评定 疗效评定采用Hijikata腰背痛手术评定标准 ［1］ ，显效:症状和体征完全消失，恢复正常工作;有效:症状和体征基本消失，偶有腰背痛但不影响工作;无效:症状同术前或改变不明显或加重。
3.2 治疗结果 治疗1～3个疗程后进行疗效评价，本组129例患者分别经3个月、6个月、1年、1年6个月的门诊随访，其中显效110例（85.27%），有效17例（13.18%），无效2例（1.55%），总有效率98.45%。
4 讨论
腰椎间盘突出症因为椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛的最常见原因之一。三维液体刀是临床治疗本病的有效方法 ［2，3］ ，本组能快速而有效地缓解疼痛。
腰椎间盘突出症导致坐骨神经根性痛有其复杂的病因机制。其机理目前仍不十分清楚。现在人们公认的原因有三:（1）破裂的椎间盘组织产生化学物质，如髓核中的糖蛋白、β-蛋白直接化学刺激损伤的神经根，以及这些抗原物质引起的自身免疫反应对神经根的损伤是腰腿痛的重要因素 ［1］ ;（2）突出的髓核压迫或牵张有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高;（3）受压的神经根缺血，加速水肿及变性。手术证实:椎间盘突出附近的神经根常有充血、水肿、炎症变化 ［4］ 。Mashall等认为椎间盘变性、纤维环破裂后，髓核从破裂口溢出，沿椎间盘与神经根之间的通道扩散，髓核液里的糖蛋白、β-蛋白对神经根有强烈的化学刺激性，同时大量“H”物质（组织胺）的释放，神经根又无神经束膜化学屏障，从而产生化学性神经根炎。很多研究已揭示了腰椎间盘中含有许多能诱导神经根炎症的生化因子。在组织发炎时，局部产生与释放某些致痛化学物质（也是致炎物质），如缓激肽等，同时产生与释放前列腺素（Protaglandin，PG）。缓激肽作用于痛觉感受器引起疼痛;PG则可使痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性提高。因此，在炎症过程中，PG的释放对炎性疼痛起到放大作用。而PG（E1、E2及E2a）本身也有致痛作用;PG还参与炎症反应的活性物质，PG与缓激肽等炎性物质有协同作用
三维正脊的特点是三维牵引、应力集中、快速牵引，其所产生的负压力可向内吸引突出物，突然拉紧的后纵韧带所产生的弹挤力迫使突出物向内移位，使椎间软组织发生伸长形变，松解粘连，缓解神经根的张力。旋转时其扭力和剪切力作用于病变椎间隙，可纠正椎体的旋转错位，同时亦起到松解神经根与周围组织粘连的作用。后腹侧成角，使病变间隙后部张大，为突出物留出退路，利于突出物还纳。 牵引的同时医生对患椎施加顶推力，可纠正侧向位移及纠正旋转位移。以上多种力量同时作用于病变椎间隙可达到纠正其三维方向改变的目的。
另一方面，通过骶管裂孔注入Lidocaine等麻醉药物及强的松龙类糖皮质激素，可抑制神经末梢的兴奋，同时改善局部血循环，使局部代谢产物易于从血循环中被带走，减轻局部酸中毒，从而起到消炎作用，阻断疼痛的恶性循环，达到止痛的目的。糖皮质激素还对PG、缓激肽等炎性物质起到抑制作用;对糖蛋白、β-蛋白等抗原性物质引起的自身免疫反应起到免疫抑制作用，减轻炎症水肿及渗出。直接注入维生素B 1 、维生素B 12 则起到直接营养神经的作用，使受损变性的神经根迅速修复。
我们采用三维液体刀的方法简单易行，效果显著。我们在临床应用过程中未发现不良反应，是一种值得推广应用治疗腰椎间盘突出症的方法。
参考文献
1 孙钢，王晨光.脊柱非血管介入治疗学.济南:山东科学技术出版社，2002，104，48.
2 任东材，何健强，陆海峰.骶管封闭治疗腰椎管狭窄症的体会，颈腰痛杂志，2001，22（2）:155-156.
3 冯敬，范斌，陈良.电脑三维牵引治疗腰椎间盘突出症106例.中国骨伤，2002，15（4）:227-228.
4 赵定麟.脊柱外科学.上海:上海科学技术文献出版社，2000，534.
（收稿日期:2004-09-16）
作者单位:1510800广东省广州市花都区中医院脊柱科
2710000陕西省西安市闫良630医院脊柱科
3510120广东省中医院
（编辑秋 实）