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我院自1994年10月开始使用面罩内吸入异氟醚作为效果不完善硬膜外麻醉的补救麻醉方法，共行47例，均取得了满意的麻醉效果，现总结分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 47例患者中，男性28例，女性19例。年龄21～68岁，平均年龄51.7岁。手术类型:胆囊切除16例、胃大部分切除11例、子宫次全切除10例、阑尾切除5例、脾脏切除4例、结肠癌根治1例。所有患者除本病外皆无明显的其它系统的器质性疾病，ASA分级（病情分级）Ⅰ～Ⅲ级。常规行手术麻醉前准备。
1.2 麻醉方法 44例患者全部选择硬膜外麻醉，常规麻醉操作和麻醉管理。
1.3 补救麻醉 手术起始的麻醉效果是好的，基本上可以满足手术，大约到了手术的中后期而出现了麻醉效果不全的表现，尤其在关腹前。我们采用面罩内吸入异氟醚的方法进行补救麻醉。具体方法是:吸入异氟醚前先行静脉内注射咪唑安定3～5mg，待病人入睡以后将连接麻醉机的麻醉面罩紧扣于病人的口鼻部，要注意不要漏气，打开氧气气源使氧流量达3～5L/min。打开异氟醚挥发罐，起始浓度为3%，大约吸入3～5min后将异氟醚浓度降至1.5%～2%左右，效果满意后将浓度降至1%～1.5%左右维持麻醉深度。整个麻醉过程中应将麻醉机溢气阀开至半开放状态，以防止气囊胀大。当达到一定麻醉深度后，口腔内置入一口咽通气道开放气道以维持呼吸道通畅。手术过程中硬膜外腔按正常程度给药以维持之。整个手术过程要严密监测各生命体征并注意观察气道通畅情况，随时吸痰。根据血压情况而及时调整麻醉深度。
2 结果
用异氟醚面罩内吸入补救麻醉后，麻醉效果明显改善，表现在患者安静，呼吸平衡，镇痛完善，腹肌松弛良好，肠胀气和鼓肠明显消失。整个手术麻醉过程中各项生命体征稳定。术后随访无特殊并发症发生。与既往同类病例17例行气管内插管全麻者比较，虽然全麻者所提供的手术条件优于面罩吸醚者，但其术后咳嗽，咳痰症状明显，住院平均天数11.9天，比面罩吸醚者的平均9.3天多2.6天，同样住院费用也明显减少。
3 讨论
硬膜外麻醉应用于临床实践已有近百年的历史了，为外科学的发展做出了巨大的贡献，但在它的发展过程也出现许多的缺陷，尤其是它麻醉效果不是特别确定和随时间的延长而出现硬膜外耐药的现象，因而近年来它的应用受到了很大的限制。但在基层医院，硬膜外麻醉对患者，对医院来说无论如何还不失为一个现阶段较好的麻醉方法，对它的应用也许将是长期的。
硬膜外麻醉效果不完善和出现中后期麻醉效果消退的原因可能是:（1）穿刺间隙不适当，使麻醉阻滞最完善的区域不在手术刺激最强的部位 ［1］ 。（2）硬膜外导管置入位置不合适，有可能置入了椎间孔或硬膜外腔的前侧囊 ［2］ 。（3）多次反复硬膜外腔穿刺可能会造成硬膜外腔粘连，影响了局麻药纵轴上的扩散。（4）酰胺类局麻醉药可发生分离性阻滞 ［3］ ，它对神经纤维的阻滞有可能只使感觉神经阻滞，而运动神经不被阻滞或者只被部分阻滞，这种现象有人称为做硬膜外麻醉的快速耐药反应，可造成手术病人切口不痛而肌肉紧张的现象。
手术中后期出现硬膜外麻醉不完善直接影响了手术的操作，也增加了病人应激反应的发生率，增加了手术的风险性。反复多次追加静脉用药，不但肌松情况不会有大的改善，反而会增加发生病人呼吸、循环抑制的机会。多数人主张一旦发生硬膜外麻醉不完善应立即改行气管内插管全身麻醉。但作者认为，手术已到了中后期，改行气管内插管是得不偿失之举。气管内插管多少也会对气管粘膜产生损伤，术后会产生一定的呼吸系统并发症，如发热、咳嗽、咳痰等等。一定程度上影响患者的术后恢复，病人住院天数会明显延长，直接增加了病人的经济负担。
面罩内吸入异氟醚补救不完善的硬膜外麻醉，具有以下几个优点:（1）麻醉中病人可保留自主呼吸，免除了气管插管对呼吸道的刺激，对病人各系统的干扰较轻，有利于病人术后的康复。（2）它的风险性也是较小的，置入口咽通气道后，只要保持恰当的吸入麻醉深度，安全可以保证呼吸道的通畅。（3）异氟醚具有良好的肌肉松弛作用，即使是插管麻醉也可以不用或少用肌肉松弛剂 ［4］ 。（5）异氟醚具有控制性降压的作用，由于不完善的硬膜外麻醉加上手术的刺激，术中可引起病人的血压升高、心率加快，吸入异氟醚后，就可以使升高的血压降至正常水平，并使应激反应降至最小。此方法操作简单、安全可靠、起效快速、经济实惠，病人和手术医生易于接受，安全可以满足手术的需要。因此，面罩内吸入异氟醚是一切实可行的补救不完善的硬膜外麻醉的有效方法。
参考文献
1 盛卓人，况铣.临床麻醉学.上海:上海科学文献出版社，1996，99-100.
2 张国楼.硬膜外麻醉的临床处理.临床麻醉学杂志，1988，4（1）:41-43.
3 段世明，郑期聚.麻醉药理学.上海:上海科学文献出版社，1996，7:102.
4 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，272-274.
（收稿日期:2004-09-08）
作者单位:322118浙江省东阳市横店集团医院
256003江苏省徐州市徐州铁路医院
（编辑李 木）