糖尿病病人术后感染的防治

    糖尿病与感染，二者相互影响，互为因果。感染可引起或加重糖尿病，而糖尿病病人则容易感染。近年来发现病毒感染可能是引起胰岛素依赖性糖尿病（IDDM，1型）的原因之一。感染有时可使隐性的非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM，2型）病人症状加重，且病情不易控制。机体长期高血糖而适于细菌繁殖、生长。化脓菌、真菌、结核菌和某些病毒均可导致糖尿病病人发生感染，如屡患疖、痈、脓肿以及并发呼吸系感染、尿路感染、胆道感染、结核病等。因糖尿病病人对入侵微生物的反应易被抑制，包括中和化学毒素，吞噬细胞的杀菌作用及血清调理素和细胞免疫作用等。往往同时又有多种防御功能缺陷，故糖尿病病人极易感染，且感染严重，不易控制。有资料表明糖尿病病人的肺、胆道感染合并感染性休克各占1/5，居死亡原因的首位。文献报道约有半数糖尿病病人一生中至少一次需要外科手术治疗。糖尿病病人施行手术的危险性在于:（1）可能出现酮症酸中毒和昏迷;（2）容易并发化脓性感染和败血症。糖尿病病人多见于老年人，而老年人全身抵抗力差、血脂高、血浆蛋白低，常有维生素缺乏，故容易发生感染，且难以控制。糖尿病病人分解代谢亢进;微循环灌注较差;纤维母细胞功能变化;肉芽生成减少，均可使伤口愈合延迟或伤口裂开。手术死亡率约高于非糖尿病病人一倍。
   
　　外科手术病人应将血糖测定列为常规，对确诊的糖尿病病人应动态观察血糖、尿糖水平。同时要掌握心、肺、肾的功能。仔细查找有无隐蔽的感染灶。术前必须使血糖稳定在安全范围;心、肺、肾功能能够耐受麻醉和手术的创伤;并存的感染经用抗菌药物得到有效地控制;水、电解质及酸碱平衡代谢稳定。但重点是控制血糖。
   
　　对IDDM或NIDDM病人择期手术前3日，均应停用长效胰岛素制剂或长效降糖药，而改用静脉滴注正规胰岛素，通常用5%葡萄糖液加胰岛素10U和氯化钾1g静脉点滴或胰岛素加入生理盐水中以1U/h速度静滴。忌用含有林格乳酸盐溶液，因乳酸可转换成葡萄糖，使应激状态所致的高血糖进一步加重。应用胰岛素时，每晨空腹、进食后2h和临睡前均应测定血糖、尿糖。我们认为以进食后血糖浓度在7.0～11.1mmol/L、尿糖（+）是其安全范围，可以手术治疗。急症手术、并发感染的糖尿病病人，应在术前3～5h作好术前准备，适当加快胰岛素液静滴速度。开始2U/h，应严密监测血糖、尿糖水平，适时调整胰岛素的用量（因低血糖比轻度高血糖更易促使炎症扩散）。同时，尽快纠正酸中毒，纠正水、电解质平衡失调，采取边降糖边手术的方法。术中应有专用静脉输液通道静脉滴胰岛素液体，此通道维持到术后24h，术后应继续监测血糖、尿糖，而相应静滴极化液（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）等。如术后72h血糖稳定在9.0～11.1mmol/L，尿糖<（++），则可开始进食，并恢复糖尿病病人原来的降糖用药方法。对糖尿病病人的感染性手术，静滴胰岛素最好延至手术切口拆线、感染得到完全控制时。由于糖尿病病人抗细菌感染的防御能力较差，特别容易发生葡萄球菌和混合性革兰阴性细菌感染。同时，糖尿病病人多并发血管病变，导致周围组织血液减少，组织氧浓度降低，有利于厌氧菌生长、繁殖。术前、术中都应用足量强效的广谱抗生素和替硝唑等。如术后腹腔继发感染或手术伤口感染，对感染灶的手术清除和有效引流至关重要，并结合脓液或渗液的培养结果及药敏试验选用有效的抗菌药物。糖尿病病人的败血症常合并厌氧菌或霉菌感染不容忽视。感染必须在血糖得到满意控制后抗生素才能发挥应有的作用，单纯依赖抗生素而忽视对血糖的控制，常难以使控制感染得到满意的疗效。
   
　　糖尿病病人手术的耐受性差，手术力求简单、有效。不宜扩大手术范围，而应尽量缩短手术时间。手术病人最好不用导尿管，因易并发逆行尿路感染，甚至发展为肾盂肾炎。必须导尿者应严格消毒，留置的尿管应闭式引流，定期冲洗，并尽早拔除导尿管。拔管后追查尿培养并给予氨苄青霉素或氨基糖苷类抗生素。术中尽量不用电刀，以减少组织损伤。电刀产生的局部温度可达近千度，皮下脂肪对热的敏感度高，脂肪液化后积于皮下，不易吸收且可促使皮下积液增多，抵抗力低下，常合并感染或使切口延迟愈合或裂开。为了减少术后疼痛，麻醉师常用PCA泵（patient conˉtrolled analgesia，病人自控镇痛术），无疑PCA泵的应用，可使术后无痛。但由于用药可使膀胱弛缓，易发生尿潴留，不少病人常需导尿，从而增加了术后尿路感染的几率，糖尿病病人应慎用PCA泵，对术后疼痛可肌注镇痛药，以策安全。

　　（收稿日期:2004-09-18）

　　作者单位:433134湖北省潜江市总口管理区总口医院 

　　（编辑八 月）