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慢性下肢静脉功能不全合并下肢静脉性溃疡并不少见，下肢深静脉瓣膜功能不全者一旦出现小腿静脉交通支的倒流，很快既出现足靴区皮肤营养改变，如皮炎、色素沉着、溃疡等，静脉性高压是主要病因。下肢交通静脉结扎术是治疗下肢静脉性溃疡和复发性静脉曲张的重要手段之一。随着外科医师对静脉交通支重要性认识的提高，交通支结扎术已被广泛接受，但由于切口处常为病变皮肤，术后切口皮瓣坏死率较高。采用内镜筋膜下交通静脉离断术，避免病变区作切口，从而有效解决了切口并发症的难题。笔者近三年施行内镜筋膜下交通静脉离断术29例，疗效满意。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组29例，男18例，女11例。平均年龄48岁。共32条肢体。所有病人均有足靴区溃疡、色素沉着、湿疹及不同程度下肢静脉曲张。12例系大隐静脉剥脱术后。术前经静脉造影或多普勒提示均有下肢深静脉瓣功能不全伴小腿交通支倒流、扩张。全组病人踝/肱指数均大于1.0，可除外动脉缺血性溃疡。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉后，病人取头低足高位。在胫骨粗隆下10cm，胫骨内侧3cm处作15mm横切口（A切口），打开深筋膜，在筋膜下向远端钝性分离，置入10mm腹腔镜Trocar A及镜头于筋膜下，筋膜下灌注CO 2 气体，维持压力20～25mmHg。另在A切口内后5cm处作同样皮肤切口（B切口），筋膜下分离并在镜下置入Trocar B，进操作钳。筋膜下分离疏松组织直达内踝上方，前界为胫骨后缘，后界在后中线。找到3～4支粗大交通支，分别用钛夹夹闭并断开。较小交通支用电凝钩烧灼断开。术毕常规作浅静脉点状剥脱及大隐静脉结扎抽剥术;有12例行股浅静脉瓣膜包窄术。
1.3 结果 29例病人随访均在半年以上。所有病人术肢无明显肿胀，足靴区色素沉着改善，症状缓解，曲张静脉消失;27例溃疡在术后5～30天内愈合，2例下肢溃疡未愈。2例术后皮下气肿，1天后消失。
2 讨论
交通静脉瓣膜功能不全在下肢静脉曲张中占重要地位，交通静脉的正常功能是将浅静脉系统血流引向深静脉系统，交通静脉在下肢静脉性溃疡形成中具有重要意义。单纯性下肢静脉曲张病人临床较少伴有静脉溃疡。一旦深静脉高压导致交通静脉瓣膜功能不全时，则下肢血液向浅静脉逆流引起小腿静脉淤血，局部微循环改变，白细胞附壁和渗出，皮肤营养障碍，可出现足靴区皮肤病变，严重者发生溃疡。下肢静脉交通支的分布较有特点:（1）大腿中下段交通支往往同大隐静脉相连。（2）临床上较重要的交通支主要分布在小腿中下段内侧，常有3～4支，与大隐静脉不直接相通 ［1］ 。因此，传统的大隐静脉剥脱术虽然可以抽断一部分交通支，但小腿的交通支倒流仍未得到解决。这往往是手术失败的重要原因。
早在1938年Linton即阐述了小腿交通静脉的重要性，并创立深筋膜下结扎交通支静脉的Linton术式。此后许多改良术式不断出现，并成功治愈了大量静脉溃疡病例。然而，手术切口始终位于病变皮肤区域，存在皮肤溃疡、色素沉着、湿疹等，切口并发症的高发生率成为困扰临床医生的难题。应用电视内镜技术的优点是切口位于远离病变部位的正常皮肤上，而从切口至踝部之间的所有交通静脉均可给予结扎，小切口，创伤小。从而避免了切口的感染及及皮瓣坏死等并发症，病人住院时间及费用大大减少，避免了不必要的痛苦。
内镜交通支静脉离断术必须在深筋膜下进行。手术中筋膜下CO 2 充气达到一定压力后，术野空间充足，渗血不明显。根据交通静脉分布特点，筋膜下分离探查必须达内踝上方水平，以免漏扎交通支，导致复发。传统交通支静脉结扎手术，要求小腿皮炎或溃疡得到较好控制后，才可实施。但临床很难或需要教长时间才达到要求。应用内镜结扎交通静脉则避免了上述缺点，缩短了治疗时间。
小腿静脉性溃疡患者，往往伴较严重深静脉瓣膜功能不全。研究表明，下肢静脉性溃疡的发生率在深静脉瓣膜功能不全时为33%，而在深静脉瓣膜功能不全并交通静脉瓣膜功能不全时为47% ［2］ ;对有较严重深静脉返流者，单纯结扎交通静脉及浅静脉抽剥，不能有效解除静脉高压，必须同时修复深静脉瓣膜。本组2例术后溃疡未愈，静脉造影提示1例深静脉瓣膜缺如，1例为Cocket综合征。
总结本组病历资料，结合国际国内近几年的报道，我们认为内镜筋膜下交通静脉结扎术是较有效和安全的手术方法，临床应用结果满意。下肢深静脉瓣膜功能不全伴交通支倒流为该手术适应症，尤其合并小腿较严重皮肤损害者为首选。
参考文献
1 〔美〕J.E.斯坎达纳基斯.外科解剖和手术技巧.北京:科学出版社，2002，634.
2 段志泉，张强.实用血管外科学.沈阳:辽宁科学技术出版社，1999，536.
（收稿日期:2104-09-20）
作者单位:271103山东省新汶矿业集团莱芜中心医院外科
（编辑李 木）