高龄胆道疾病外科诊疗体会

　　1 临床资料
    
　1.1 一般资料 本组共65例，男28例，女37例，平均75～98岁，平均年龄81岁。

    1.2 疾病种类 急性胆囊炎并结石16例，急性梗阻性化脓性胆管炎31例，胆石症合并胆源性胰腺炎15例，壶腹周围癌3例。

    1.3 并存病症 合并冠心病、心律失常、高血压、糖尿病及阻塞性肺部疾病。

    1.4 术后并发症及结果 术后出现并发症16例，其中呼吸道感染6例，心衰8例，心律失常3例，消化道出血3例，ARDS3例，死亡1例，胆道恶性肿瘤死亡3例，胰腺炎死亡2例。
    
　　2 讨论
    
　　据报道75岁以上高龄胆道疾病患者合并心肺疾病时，急诊手术死亡率12%，因此，掌握好手术时机、手术方式是治疗高龄胆道疾病患者减少降低死亡率的关键。

   　 2.1 围手术期处理问题 高龄胆道患者由于机体防御机制降低，并存病多，主要是冠心病、高血压、糖尿病，尽管无明显心肌损害、器质病变，术前均给一定的心肌营养扩张冠脉治疗，黄疸病人行辅助保守治疗，鼻胆管引流术高血压患者术前血压控制在150/100mmHg以下，糖床病患者术前应用降糖药及胰岛素，血糖降至11.5mmol/L以下均可手术，但术后严密监测血糖。
   
　　2.2 手术时机、手术指征及手术方式 高龄胆道患者有并存病时，应在控制并存病同时，争取早日手术，过长时间保守治疗或延误手术时机会造成严重后果。我们通过临床观察，高龄胆道疾病、胆道结石以及无症状胆囊结石患者合并症手术指征:（1）糖尿病等内分泌系统疾病无心肾功能损害患者。（2）无血气交换功能障碍的急慢性肺部疾患者。（3）心肺功能正常的冠心病、房颤、陈旧性心梗及1个月内无心绞痛发作者，经充分围手术期治疗后，可择期手术。
   
　　高龄胆道疾病患者手术方式选择应尽可能选择有效、简单的手术方式。首先，单纯胆总管结石选择内镜十二指肠乳头切开取石术（EST），这样避免剖腹及麻醉风险，但EST手术有较多禁忌证及对术者有一定内镜操作要求，传统剖腹胆总管探查术是安全有效的手术措施，本组在手术病例行胆总管探查术，占胆道手术81%，而且效果满意，所以对胆道梗阻诊断胆确的应果断解除梗阻，引流胆道，清除病灶，另外，对胆道感染危重患者，合并胆源性胰腺炎患者，全身情况差，伴有并存病或既往有手术史，粘连、胆道解剖不清的患者，手术力求简单有效，以解除胆道梗阻，引流脓性胆汁为原则。     

　　作者单位:713700陕西省咸阳市泾阳县医院

　　（收稿日期:2004-09-17）