高血压脑出血术后脑梗塞原因分析

　　1 临床资料
      
　　男2例，女2例，年龄40～68岁，平均51岁，就诊时间为发病后0.5～15h，平均6h，术前均有昏迷、肢体瘫痪、一侧或双侧瞳孔散大，急诊行骨窗开颅脑内血肿清除术，术后梗塞发现时间2～10天，平均4天。死亡2例，植物生存1例，偏瘫、失语1例。
    
　　2 讨论
    
　　高血压脑出血患者多合并动脉硬化、高脂血症，血液粘稠度增高，本身易发生脑梗塞。

   　 高血压性脑出血形成血肿，出血6～7h，血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿，随着时间延长，这种继发性改变不断加重。血肿周围正常脑组织水肿、坏死软化，进一步加重颅高压，导致脑疝发生。脑疝形成后，脑静脉回流和脑动脉供血受阻，动静脉系统更易形成血栓，导致脑梗塞的发生 ［1］ 。高血压脑出血后，机体处于应激状态，一方面，过多动员储备脂肪，血脂增高，形成过多的乳糜微粒，乃至形成脂肪滴，导致血粘度的改变，引起脑梗塞;另一方面，体内儿茶酚胺大量分泌，导致全身血管的收缩，在原发病的基础上，加重了脑血管管腔的狭窄程度，易引起脑梗塞。此外，由于血性降解产物如5-羟色胺、组织胺、血管内皮素及出血后所产生的自由基的影响，使脑血管痉挛，也易引发脑梗塞 ［2］ 。医源性因素对脑梗塞的形成也存在一定的影响。手术时为强调去骨瓣减压的效果，若不缝合修补硬脑膜，在手术结束时，皮下的血液及其降解产物经开放的硬膜进入颅内，还可进入蛛网膜下腔，参与脑脊液循环，进而对更大范围的脑动脉持续刺激，导致血管痉挛，形成梗塞。术中对脑组织的牵拉及电凝的热传导对血管产生一定的刺激，加重血管痉挛，引发脑梗塞 ［3］ 。
   
　　在术后患者的治疗过程中，为降低颅内压，过度脱水，导致机体的液体总量不足，使血液处于高粘滞状态，也促发了脑梗塞的形成。对早期应用血管活性药物认识不足，未能及时应用血管活性药物，有效防止脑梗塞的发生。
   
　　针对以上原因，为防止高血压脑出血术后发生脑梗塞，我们采取以下措施:（1）手术用帽状腱膜扩大缝合修补硬脑膜，用生理盐水彻底冲洗硬膜下腔，能有效防止皮下血液流入蛛网膜下腔，同时也不影响去骨瓣减压的效果。（2）彻底清除血肿，彻底止血，术中操作轻柔，保护好周围正常脑组织，同时观察动静脉血液淤滞程度，给予生理盐水加罂粟碱浸泡，以缓解血管痉挛。（3）在术后治疗中，注重补足液体量，维持机体体液平衡，早期运用丹参，尼莫地平，进行活血化瘀，扩血管，抑制血小板凝集，改善微循环，对防治脑梗塞起到了积极的作用。
     
　　参考文献
    
　　1 吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京:人民卫生出版社，2001，525-528.

   　 2 任泽光，吴建中，尹可.高血压脑出血后脑血流及自由基变化规律及其与脑水肿的关系.中华神经外科杂志，1995，7:209.

   　 3 易声禹，只达石.颅脑损伤诊治.北京:人民卫生出版社，2000，49，96.      

　　作者单位:111003辽宁省辽阳市辽化医院神经外科

　　（收稿日期:2004-08-11）