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为了满足临床选择个体治疗方案及判断预后的需要，对恶性肿瘤的诊断不仅要定位、定性，还要对恶性肿瘤进行分期，即精确界定其大小、深度、与邻近组织器官的关系，有无区域或远处淋巴结转移、有无脏器转移。以往恶性肿瘤分期往往要到手术后才能获得准确信息，影像医学的发展使恶性肿瘤在手术前即可得到准确分期，如今，影像学分期已成为指导恶性肿瘤治疗及判断预后最常用的方法。
国际抗癌联盟（UICC）制定的TNM分类（TNM Classifica-tion）是对恶性肿瘤分类分期的国际标准，其中的T代表原发性肿瘤，N代表区域或远处淋巴结转移，M代表脏器转移。临床工作中，常在进行恶性肿瘤的TNM分类后，再据之进行临床分期（staging），恶性肿瘤有各自的临床分期标准，如直肠癌采用Dukes'分期，膀胱癌采用JSM分期，胃癌采用Moss分期，临床分期与肿瘤的临床表现及治疗方案的选择有更直接的关系。
1 对恶性肿瘤分期是判断患者整体状况，选择最佳治疗方
案的需要，也为估计预后、评价疗效提供统一的标准人体是由多种组织器官组成的相互联系、高度复杂的整体，对恶性肿瘤进行分期，根据肿瘤对全身的侵犯状况确定治疗方案，是系统方法的动态联系及整体性原则在实际工作中的运用和体现。首先对恶性肿瘤进行影像学分期对于选择手术式有指导意义，如对早期直肠癌及仅侵及肌层的低位直肠癌，当癌肿分化较好且无淋巴结转移时，可行局部切除术，避免切除肛门，这可以明显提高患者的生存质量。通过影像检查探明肿瘤与大血管、神经的关系，可以避免手术中损伤这些重要结构而导致严重并发症，提高手术成功率及安全性。其次，对恶性肿瘤进行影像学分期可以避免不必要的手术。当影像检查发现恶性肿瘤侵犯范围广、包裹侵蚀大血管时，可以减免不必要的手术探查，对于已有远处脏器或淋巴结转移时，可减少不必要的局部切除术。再次，对恶性肿瘤进行影像学分期，对于合理应用放疗化疗等非手术方法有意义，如对中晚期直肠癌，术前放疗较术后放疗更有利于降低肿瘤复发率。此外，对于已治疗过的恶性肿瘤，影像学随访及再分期，可指导调整治疗方案，如原来无法手术切除的恶性肿瘤，经放疗、化疗或生物治疗后肿瘤缩小到可以切除，影像学检查可指导及时施行手术提高疗效。
对恶性肿瘤的分期也是估计患者预后的需要。患者的预后受诸多因素影响，其中与肿瘤分期尤其密切相关，分期早一般预后好，而分期晚则预后差。如<3cm的小肝癌，术后5年生存率远高于>3cm的肝癌。直肠癌的术后复发率及预后与其分期密切相关，当无淋巴结转移时，Dukes'A、B 1 、B 2 期术后平均复发率分别为5%、10%、25%，而有淋巴结转移时，复发率明显升高，Dukes'C 1 、C 2 期平均复发率上升为33%、66%。
对恶性肿瘤进行分期也是评估治疗效果的需要，可为比较不同疗法、相互交流提供统一标准。比较和分类是医疗和科研实践中常用的逻辑方法，比较两事物必须用同一标准衡量。对恶性肿瘤治疗效果的好坏，不仅与治疗方法的合理有效程度有关，还与恶性肿瘤自身的分期、病理类型等因素有关。比如，用疗效相近的两种方法或同一种疗法治疗两组病例，如果两组病人中早、中、晚期患者比例相差很大，则两组病例的疗效会有显著差别，晚期病例多则平均生存率低，疗效的差别是由于肿瘤分期不同所致，而非两种疗法的差别所致。因此，评价肿瘤治疗方案的优劣必须在肿瘤分期及其它因素相近的条件下比较，这样才能做到用相同标准衡量。有的学者提出，一所医院是否对恶性肿瘤患者进行详尽的分期，反映了该医院的医疗水平及服务质量。许多权威杂志在接受恶性肿瘤的研究论文时，要求必须有TNM分类及分期资料。
2 影像技术的发展提高了对恶性肿瘤分期的准确性，肿瘤
分期同时也为评价和合理选用影像检查提供依据伦琴发现X线百余年来，影像医学已发展成为包括传统X线诊断以及现代的计算机断层摄影（CT）、核磁共振（MRI）、数字减影血管造影（DSA）、B超（US）、单光子计算机断层摄影（SPECT）、正电子发射（PET）等多种手段，既能诊断又能进行介入治疗的综合学科，是临床不可缺少的诊疗手段。现代影像诊疗设备是当代科技的结晶，大大提高了我们获取及处理诊断信息的精确度，使我们对恶性肿瘤的分期准确性得以显著提高。譬如CT、MRI、US对肝、肾、胰等实质脏器的恶性肿瘤的分期准确性高;对消化道恶性肿瘤，CT、MRI对中晚期病例分期准确性较高，而腔内B超对各期肿瘤的侵犯深度及区域淋巴结转移的诊断准确率高，还可诊断CT、MRI无法诊断的较早期局限于壁内的肿瘤的侵犯层次。最新研究的直肠内线圈MRI对直肠癌在肠壁内侵犯层次的诊断准确率亦较高:高分辨率螺旋CT可以发现很小的早期肺癌并准确分期。总之，影像学的发展使一些恶性肿瘤的临床分期（TNM）的准确性已接近病理分期。此外，在恶性肿瘤治疗过程中，影响检查可监测疗效、鉴别治疗后改变与复发，如螺旋CT双期扫描对于监测肝癌术后无复发及转移、肝癌介入治疗（TACE）后病灶的大小变化、碘油沉积、哪部分瘤体尚存活有重要价值:CT、MRI对直肠癌根治术后局部瘢痕与复发的鉴别诊断准确性低，最新的PET通过测定局部代谢率高低，可较早而准确地诊断局部复发。
诸多影像检查手段有其优点及临床价值，同时也各有其限制和不足，通过比较各种影像检查对不同种类、不同分期恶性肿瘤分期准确性的高低，可指导临床合理选择影像检查，改进技术。如消化道癌肿的分期首选腔内B超，不具备腔内B超设备或癌肿侵犯范围广时则可选用CT、MRI，常规CT、MRI分期准确率不高，如在直肠或胃内充入适量造影剂（阴性造影剂最佳）充分扩展及显示消化道壁，则对癌肿侵犯范围的诊断准确性可显著提高;对晚期病例，SPECT可以较好显示全身转移灶。只有合理选用影像检查，不断改进方法，才能提高对恶性肿瘤的术前分期水平。
作者单位:214500江苏省靖江市中医院
（收稿日期:2004-11-09）