鼻内镜手术中硝普钠复合艾司络尔和单纯硝普钠控制性降压的比较

    【摘要】 目的  观察鼻内镜手术中，硝普钠复合艾司洛尔与单纯硝普钠控制性降压的比较。 方法  40例ASAⅠ～Ⅱ级进行功能性鼻内镜手术的病人被随机分成两组，每组20例。Ⅰ组病人接受硝普钠和艾司络尔进行控制性降压，Ⅱ组只接受硝普钠进行控制性降压。麻醉诱导用咪唑安定、芬太尼、异丙酚、万可松，用1%～2%异氟醚+50%N 2 O维持。两组病人术中平均动脉压保持在60～65mmHg之间，Ⅰ组病人通过调整艾司络尔用量将心率维持在80～90次/min。根据Fromme术野质量评分表在手术开始后5、15、30、45min由同一术者进行术野质量评分。 结果  Ⅰ组病人的术野质量评分明显低于Ⅱ组，其手术持续时间也少于Ⅱ组。 结论  单纯应用硝普钠轻度控制性降压并不能改善鼻内镜手术术野质量、缩短手术时间，硝普钠复合艾司络尔是较理想的降压方法。

    Comparative study of controlled hypotension induced by sodium nitroprussion and esmolol or sodium nitroprussion only in functional endoscopic sinus surgery

    Pei Chunming，Luo Hengmao，Zhang Bingxi

    2002Master's Degree Candidate，Capital University of Medical Science，Beijing100540.
   
    【Abstract】 Objective To evaluate the effect of controlled hypotension by sodium nitroprussion and esmolol or sodium nitroprussion only in functional endoscopic sinus surgery（FESS）.Methods Forty ASAⅠ-Ⅱpatients un-dergoing FESS were randomly divided into two groups:groupⅠreceived sodium nitroprussion and esmolol（n=20）;groupⅡreceived sodium nitroprussion only（n=20）.Anesthesia was induced with midazolam0.05mg/kg，fentanyl1～2μg/kg，propoful1.5～2.5mg/kg，norcuron0.08～0.1mg/kg maintained with inhalation of1.0%～2.0%isoflu-rance+50%N 2 O in oxygen.In both groups mean arterial blood pressure was maintained within the target range of60～65mmHg.The heart rate was controlled within80～90beat/min by esmolol in groupⅠ.The scores were assessed at5，15，30，45minute intro-operatively according to Fromme's surgical field quality list.Results The scores in groupⅠwas significantly lower than that of groupⅡ，so did operation time.Conclusion Moderate controlled hy-potension induced by sodium nitroprussion only cannot improve surgical field quality.

  

    鼻内镜手术（FESS）现已广泛应用于鼻息肉和慢性鼻窦炎的治疗。由于FESS手术术野狭小，术中出血将妨碍术者操作并可导致严重的并发症 ［1］ ，所以大多需要控制性降压。Boezaart等人发现单纯硝普钠轻度控制降压并不能改善术野质量，对此我们设计本次试验。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 择期行鼻内镜手术（FESS）患者40例，男20例，女20例，年龄20～50岁。ASAⅠ～Ⅱ级，无明显心、肺、肾疾患及高血压病史，术前均未服用心血管活性的药物。随机分成两组，硝普钠复合艾司洛尔组（Ⅰ组）和单纯硝普钠组（Ⅱ组）。两组病人年龄、性别、病情分布无区别。

    1.2 麻醉方法 所有病人均采用全身麻醉。术前用药为:舒乐安定2mg口服，阿托品0.5mg，术前30min肌注。诱导用药:咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼1～2μg/kg，万可松0.08～0.1mg/kg，异丙酚1.5～2.5mg/kg。维持:异氟醚1.0%～2.0%，氧化亚氮40%～60%，Drager/Fabius麻醉机行IPPV，呼吸频率为12次/min，潮气量8～10ml/kg，保持P  ET CO 2 35～45mmHg。

    1.3 测压方法 采用美国Spacelabs UCW监测仪同时随机选一侧桡动脉行直接测压。

    1.4 降压方法 麻醉平稳后，两组病人均用Graseby3500微量泵泵入硝普钠，维持平均动脉压（MAP）60～65mmHg之间，Ⅰ组病人在给予硝普钠静脉输注的同时，应用艾司洛尔控制心率在80～90次/min之间。由同一术者根据Fromme术野质量评分表 ［2］ （表1），分别在手术开始后5min，15min，30min，45min进行术野质量评分。

    1.5 数据采集 记录术中血压、心率，手术持续时间，术野质量评分。

    1.6 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件包对数据进行处理，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有显著性。 表1 Fromme术野质量评分标准 评分 术野出血情况1 轻微出血-----不需要吸引

    2 轻微出血-----偶尔吸引，不妨碍术野

    3 轻微出血-----需经常吸引，停吸引后几秒中出血妨碍视野

    4 中度出血------需经常吸引，停吸引后出血立即妨碍术野

    5 严重出血------需持续吸引，出血仍妨碍术野

    2 结果

    2.1 两组病人一般资料比较 两组病人性别、年龄、体重，手术部位，手术方式差异无显著性。

    2.2 两组病人术前、术中平均动脉压，心率，术野质量评分见表1。其中，术中两组间心率，术野质量评分在每一个时间段差异均有显著性（P<0.05）。

    2.3 两组病人手术持续时间有明显的统计学差异［Ⅰ组（95±3.75）min，Ⅱ组（110±4.21）min］。

    3 讨论

     鼻内镜手术（FESS）由于手术视野狭小，术中出血多

     表2 两组病人术中平均动脉压（略）注:C组与N组比较， * P<0.05

     妨碍术野并影响操作，所以控制性降压用于此类手术 ［3］ 。硝普钠作用于动、静脉系统，松弛血管平滑肌，扩张血管，降压作用强，效果可靠，半衰期短，可控性强，且无后遗效应，所以是控制性降压的首选用药 ［4］ 。艾司洛尔为超短效的β 1 受体阻滞剂，通过阻滞心脏β 1 受体拮抗血管扩张药引起的反射性心率增快，使降压迅速而稳定，与硝普钠合用可减少SNP用量，避免反射性心动过速，使降压平稳迅速，停药后无反跳性高血压，因此接近理想的降压效果。在FESS术中控制性降压的主要目的是为术者提供良好的术野，所以本研究用术野质量评分而不是用术中出血量来表示降压的效果。术野质量评分根据术中出血及视野的可见度综合后进行量化评分 ［5］ 。用1～5级评估手术条件，2～3级被认为理想的手术条件。本次试验两组病人降压的程度大致相同［Ⅰ组MAP为（61.58±4.07）mmHg，Ⅱ组MAP为（60.88±4.16）mmHg］。但两组的心率［Ⅰ组为（82.54±6.92）次/min，Ⅱ组为（117.54±6.51）次/min］，术野质量评分［Ⅰ组为（2.20±0.40），Ⅱ组为（3.67±0.43）］差别很大。从术野质量评分来看，Ⅰ组为手术条件最理想，Ⅱ组要差一些。Boezaart等 ［5］ 人认为单独应用硝普钠控制性降压，只有MAP降低到50mmHg时才可能提供良好的术野。由于硝普钠直接扩张粘膜血管平滑肌，在硝普钠存在时，儿茶酚胺对粘膜处的血管作用减弱。血管扩张和心输出量的增加，使流经粘膜的血量增加即所谓的“低血压高灌流” ［6］ ，术野出血增多。轻微控制性降压（MAP<65mmHg）时不能提高术野质量 ［5］ 。Formme等人也发现，在颌面外科手术时，轻微控制性降压不能提高术野质量 ［2］ 。Ⅰ组取得了良好的术野评分，可能与艾司洛尔引起心输出量的减少和粘膜处α-受体的相对兴奋使粘膜血管收缩有关 ［7］ 。总之，本次试验表明单纯应用硝普钠轻度控制性降压并不能改善术野质量、缩短手术时间，硝普钠复合艾司络尔是较理想的降压方法。

    参考文献

    1 Maniglia AJ.Fatal and other major complication of endoscopic sinus surgery.Laryngoscope，1991，101:349-354.

    2 Fromme GA，Gould AB，Lund BA，et al.Controlled hypotension for or-thognatic surgery.Anesth Analg，1986，65:683-686.

    3 王亚辉，王家和.控制性降压麻醉在鼻内窥镜手术中的应用.耳鼻咽喉-头颈外科杂志，1995，2;3-163.

    4 张孟元，高树文.控制性降压在鼻内窥镜手术中的应用.山东医药，2002，42:2-35.

    5 Boezaart AP，van der Merwe J，Coetzee A:comparrsion of sodium nitro-prusside and esmolol-inducted controlled hypotension for functional en-doscopic sinus surgery.Can J Anaesth，1995，42;373-376.

    6 Wigand ME:Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and nerves of the Base of the Skull.Stuttgart:Georg Thieme Verlag，1989，115-143.

    7 Jacobic KE，Bohm BE，Rickauer AJ，et al.Moderate controlled hypoten-sion with sodium nitroprusside does not improve surgical condition or de-crease blood loss in endoscopic sinus surgery.J Clin Anesth，2000，12;202-207.

   

     作者单位:100540首都医科大学2002级硕士研究生
    100730首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科