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例1，患者，男，68岁，主因周身无力、右上下肢麻木9h入院，既往有冠心病病史。入院时查体:发育正常，营养良好，听诊心脏正常。神经系统:神志清楚，构音障碍，眼位居中，眼动自如，双瞳孔等大，对光反射敏锐，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上下肢肌力5级弱，右面及右半身浅感觉减退，四肢肌张力正常，双侧chaddock's sign（+）。入院当时头CT正常，心电图正常，入院诊断:脑梗塞，高血压Ⅲ期。给予溶栓、降纤、改善脑血循环治疗，病情无明显好转，于次日病情加重，出现明显的头痛、头晕、无尿，左上肢肌力3级，右下肢肌力4级，继续给予降纤，改善脑血循环治疗，病情一直无好转，复查头CT未见异常，心电图未见异常，血尿素氮增高，入院次日晚八时突然呼吸心跳停止而死亡，死亡诊断:脑干梗塞，呼吸循环衰竭。例2，患者，女，62岁，主因眩晕，恶心，呕吐7天，加重1天入院，入院当时查体发育正常，营养良好，听诊心肺正常，神经系统:神志清楚，构音障碍，声音嘶哑，咽喉中分泌物多，右侧睑裂小，眼球下陷，右瞳孔小，对光反射灵敏，右面部及左半身浅感觉减退，右上下肢共济失调，头CT:未见异常，心电图:未见异常，诊断:脑干梗塞（wallenberg综合征）。入院后不到1h突然呼吸停止，在抢救过程中心跳亦停止而死亡。死亡诊断:脑干梗塞，呼吸循环衰竭。
例3，患者，男，47岁，主因头晕，恶心，右面部麻木1h入院，入院时查体:血压130/90mmHg，发育正常，营养良好，听诊心肺正常。神经系统:神志清楚，言语流利，眼位居中，眼动自如，无眼震，右睑裂略小，双瞳孔等大，对光反射敏锐，口角不偏，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力，腱反射正常，未引出病理反射，入院当时做头CT正常，心电图示窦性心律，心率62次/min，入院诊断:椎基底动脉供血不足，给予降纤、改善脑血循环、保护脑细胞治疗，病情有所好转。入院后11h（晨3时30分），病情突然加重，患者首先觉头晕，心前区不适，大汗，立即测血压140/80mmHg，做心电图检查，窦性心律，心率50次/min，aVL S-T段略压低，立即给予静滴硝酸甘油，患者病情仍无好转，很快出现构音障碍，鼻音、右半面无汗，右面及右上肢麻木，右上肢肌力5级弱。诊断:脑干梗塞（wallenberg综合征），立即给予静滴血栓通，尚未及做头CT证实及溶栓治疗，患者呼吸突然停止，继之心跳停止，经抢救无效死亡。
例4，患者，男67岁，头晕10余日，意识不清半日入院。患者近10天来无明显诱因反复出现发作性头晕，伴恶心及呕吐，并四肢麻木感，近2日头晕加重，并出现视物不清，频繁呕吐，查体:浅昏迷，双瞳孔不等大，右2.5mm。左3.5mm，光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上下肢肌力5级弱，双Babinski's sign（+），头CT:未见出血，ECG:V 5～6 ST-T压低。诊断:脑干梗塞（weber综合征）、冠心病。于入院当日晚出现消化道出血，之后突然呼吸停止，继之心跳停止，经抢救无效死亡。
例5，患者，男，62岁，因头晕，伴恶心，呕吐3天而入院。3天前出现头晕，呕吐，来我科就诊，立即收入院，于入院途中突然意识不清，四肢抽动，牙关紧闭，呼之不应，双眼凝视前方，住院后一直意识不清处于深昏迷状态，次日体温39.2℃，所有反射消失，眼球固定，双瞳孔等大，直径1.5mm，右眼略呈内收位，颈抵抗，四肢伸直呈去大脑强直。头CT:双额部硬膜下积液，脑萎缩。诊断:脑干梗塞，次日出现大量呕血，血压逐渐下降，第二日晚突然呕血后，呼吸心跳停止，死亡。
例6，患者，男43岁，头痛，呕吐4天，抽搐，意识不清1天。4天前无明显诱因出现头痛，持续性胀痛，难以忍受，于入院前一天饮啤酒一瓶后呕吐，呈喷射状，吐物为胃内容物，无样物及血块，同时言语不清，排便3次为粘液便，无发热，无腹痛，于做头CT过程中出现抽搐、意识障碍，双瞳孔小如针尖，四肢肌张力增高，头CT未见异常。诊断:脑干梗塞，呼吸衰竭，2天后突然呼吸停止，继之心跳停止，临床死亡。例7，患者，男，54岁，因左上下肢活动不灵3年，加重伴抽搐发作1天而入院，住院期间突然头晕，言语不清，交叉性感觉减退，一侧horner征，伴同侧共济失调，诊断为脑干梗塞（wallenberg综合征），于次日头晕加重，突然呼吸，心跳停止而死亡。
2 讨论
以上7例患者病前均有头晕或眩晕，或伴恶心、呕吐或伴心前区不适，有3例神经系统体征表现为小脑后下动脉血栓形成。小脑后下动脉主要供应迷走神经背核，三叉神经脊束核，部分耳蜗神经核，中枢性交感神经束，脊髓丘脑侧束 ［1］ 。大家知道，迷走神经背核为延髓内值得注意的结构，突出于四脑室低，形成迷走三角，此核神经元有自主运动功能，和与其相对的T 1 ～L 2 脊髓侧角神经原共同参与自主运动的调节，孤束核接受感觉冲动，Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ颅神经纤维传导的味觉冲动至此核前部，胸腹腔内脏感觉冲动至此核后部。孤束核后部与迷失神经背核，网状结构内脏中枢相联系，并与发出传出冲动至脊髓侧角自主神经元的网状结构细胞相连接。因此迷走神经背核和孤束核是控制心血管、呼吸道、消化道和其他植物神经反射弧的组成部分。如果脑干梗塞影响到迷走神经背核和孤束核，轻者在头晕、呕吐的同时会出现心前区不适、心率的改变、心肌供血不足、上消化道出血、呃逆、尿潴留、尿失禁、肾小球滤过功能减退、尿素氮增高等，重者很快出现呼吸、心跳停止。
我们遇到的这7例患者由于开始的症状仅表现头晕、呕吐，加之患者为节省医疗费，故均未做MRI，病情转重后均很快死亡，亦无法做MRI，所以我们的诊断只是根据临床症状、体征和头CT未见异常，7例患者心电图均为正常，患者的突然死亡只能想到是脑干神经核受损中枢神经支配失灵所致。由于这7例患者初期症状很轻，只表现为头晕、呕吐，肢体轻微麻木，无力。患者均步入医院就诊，但是在很短的时间内病情急骤加重，可以说是在猝不及防的情况下即死亡，其家属很容易认为是由于医生误诊误治而死，由此而引起的医疗纠纷连接不断，我们救治的这7例患者有4例其家属对我们有不同程度的怀疑，有的甚至法庭相见，遗憾的是我们地处偏远，很难有家属接受尸检，使我们的诊断仅能限于临床水平。通过以上病例，笔者认为临床凡遇到40岁以上头晕的病人均不能掉以轻心，可不可以把阵发性头晕、头痛与心绞痛的严重程度并列相提，需要同道们探讨，如果将阵发性头晕、头痛命名为脑绞痛，那么由脑干梗塞引起的猝死将不足为奇。我们在临床工作中已对阵发性头晕、头痛的病人进行了严密的监护，对其家属讲明疾病的机理和危险性，降低临床工作中所遇到的不必要的纠纷。
参考文献
1 Peter duus，刘宗惠，胡威夷，等.神经系统疾病定位诊断学.北京:海洋出版社，1995，143.
作者单位:123000辽宁省阜新矿业集团总医院神经内科