交叉钢针及骨栓治疗股骨髁粉碎骨折

　　1 临床资料
    
　　本组28例中男23例，女5例;年龄16～55岁，右侧16例，左侧12例;新鲜骨折26例，陈旧骨折2例;开放骨折8例，闭合骨折20例;伴骨缺损18例，伴血管神经损伤6例，伴前交叉韧带损伤3例。

　　2 治疗方法
    
　　2.1 术前准备 对开放性骨折均急诊手术，闭合性骨折行胫骨结节骨牵引7～14天，局部症状改善后手术。
   
　　2.2 手术方法 采用膝内侧、外侧联合切口，即股骨内、外侧纵行切口，长约10cm，显露骨折端，屈曲膝关节90°，显露股骨髁，用持骨器将股骨内、外髁骨折固定，然后在股骨外髁腓侧副韧带止点与膝关节和髌股关节面平行钻入一克氏针，以一骨栓加压固定，此时T型或Y型骨折变为髁上骨折;在牵引下复位，用3.5mm骨圆针自骨栓后侧0.5mm，且与骨栓同一水平面分别从内、外髁交叉固定髁上骨折，对有骨缺损或粉碎严重者行植骨。
   
　　2.3 术后处理 术后置患肢于勃朗氏架上，尽早进行股四头肌等长收缩，术后两周拆线后行长腿石膏托功能位固定，术后六周拆除石膏托，开始练习膝关节活动，并可扶拐患肢不负重行走。待X线证实骨愈合后，可加强膝关节屈伸活动，并弃拐负重而行走，愈合牢固后小切口取出内固定物。

　　3 治疗结果
    
　　本组有26例获得随访，时间至术后8～36个月，其中1例骨不愈合，自体髂骨植骨后愈合，骨折获临床愈合，其余病例愈合时间10周～16个月，平均4.2个月。其中出现伸膝装置粘连、活动范围<80°者3例，创伤性髌股关节炎2例，术后骨折有移位1例，并发感染1例，膝轻度内翻2例，固定物松动1例。骨折按Kolmert和Wulff的［1］ 评价标准，26例中，优13例，良8例，可3例，差2例，优良率81%;典型病例见图1，2。
 
　　4 讨论
    
　　4.1 损伤机制 （1）直接暴力:作用于股骨髁的直接暴力常经髌骨将应力转变为造成双髁骨折的楔形力，当暴力呈水平方向作用于髁上区时，常造成髁上骨折。（2）间接暴力:使膝关节屈曲的股胫部位冲击力，首先使膝关节处于最大限度的屈曲，而股骨下段有生理性前倾弧度薄弱部位，于皮质骨移行成股骨髁蜂窝状松质骨处，这时形成髁上骨折若为持续暴力，可将骨折近端嵌插于股骨内、外髁之间，将股骨髁劈开;并且股骨髁解剖上的薄弱点在髁间窝，三角形的髌骨如同楔子指向髁间窝，易将两髁劈开，若暴力强大，近侧骨折端可穿破肌肉、皮肤形成开放骨折。
   
　　4.2 术中注意事项 （1）术中要使股骨内、外髁关节面解剖复位;若髁间粉碎严重，纵轴上相差不应大于2mm，精确的解剖复位是获得膝关节最佳功能的先决条件，如果遗留任何关节间相互关系的不适应，对于负重关节来说都可引起关节的肿胀、疼痛及功能上受到限制，并导致骨性关节炎的发生。（2）术中应尽量使钢针靠内、外髁后侧，使交叉钢针与近端股骨后侧在一个平面上，可抵抗内、外髁因腓肠肌牵拉而致后屈（倾）。（3）大多数病人因近端股骨“嵌插”作用，使内、外髁松质骨缺损较多，形成“空壳”，成为日后骨不愈合的重要因素，所以在复位时应尽量保护骨膜，保留骨片附着的软组织，以利于骨折愈合，同时进行植骨。
   
　　股骨远端、特别是髁部骨折，早先采用的普通钢板、“T”形钢板等，因固定不牢、并发症发生率高，现已不用。后来使用经过改良的“L”形钢板，取得了一定疗效，但安放时定位较困难，易造成膝关节内外翻畸形，对C型骨折固定效果不理想 ［2］ 。用分散螺钉固定的动力髁螺钉具有坚强的抗扭转强度 ［3］ ，但创伤较大，矢状面固定不够牢固，对C2和C3型骨折不宜采用 ［4］ 。目前，以髓内钉为基础的中心型固定方法更符合股骨的生物力学特点，且不破坏骨折端附近的血运，被称为“生物性”内固定技术 ［5］ 。本方法与AO髁钢板相比，手术简单有效，股骨髁骨端大多无旋转移位，多有近端“嵌插”及远端的后屈、后倾，而交叉钢针与股骨后侧在同一平面，可有效抵抗远端之后屈、后倾移位，骨折远、近端与交叉钢针组成一个局部稳定的力学系统。本方法特别使用于伴有神经、血管损伤病例，可大大缩短手术时间。交叉钢针与髁钢板相比，可较多保留骨折近端骨膜，这对于骨折愈合有极大的促进作用，若股骨近端“嵌插”严重，致股骨髁形成一个“空壳”，或股骨内、外髁后切线粉碎性骨折，这时用髁钢板固定较为困难，用本方法可顺利固定。本方法二次手术简单，可行小切口取出内固定物。
   
　　我们不难看出，用交叉钢针及骨栓治疗股骨髁粉碎骨折简单、有效适应证广，术后痛苦小，值得推广和应用。
    
　　参考文献
    
　　1 Kolmert L，Wulff K.Epidemiology and treatment of distal femoral frac-tures in adults.Acta Orthop Scand，1982，53:957-962.
   
　　2 李强一，张秋琴，韩擎天，等.股骨远端骨折三种内固定方法生物力学比较研究与临床应用.骨与关节损伤杂志，2001，16:276-278.
   
　　3 David SM，Harrow ME，Peridl RD，et al.Comparative biomechanical analysis of supracondylar femur fracture fixation:locked intramedullary nail versus95-degree angled plate.J Orthop Trauma，1997，11:344-350.
   
　　4 Shewring DJ，Meggitt BF.Fractures of distal femur treated with the AO dynamic condylar screw.J Bone Joint Surg（Br），1992，74:122-125.

　　5 Janzing HMU，Stockman B，Van Damme G，et al.The retrograde in-tramedullary supracondlylar nail:an alternative in the treatment of distal femoral fractures in the elderly?Arch Orthop Trauma Surg，1998，118:92-95. 

　　作者单位:467000河南平顶山煤业集团二矿医院骨科
   
　　　　　　　467000河南省平顶山市市直机关门诊部
   
　　　　　　　450052河南郑州郑州大学第一附属医院骨二科