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1 临床资料
1.1 一般资料 1985～1992年接诊急性骨髓炎病人19例，男11例，女8例。年龄7～32岁，18岁以内者14例。病史5～26天。发病部位均为长管状骨干骺端，包括股骨下端10例，胫骨上端6例，肱骨上端2例，胫骨远端1例。就诊时均有患病部位的红肿热痛炎症表现，患肢活动受限明显。X线检查结果为（-）。全部病例均有入院前抗生素药物治疗史。
1.2 手术方法 在硬膜外麻醉或氯胺酮静脉麻醉下行髓腔病灶搔刮，持续闭式冲洗负压引流术。具体操作如下:于长骨干骺端病变部位切开骨膜，在骨皮质上做一长条形骨槽，使髓腔开放。可见髓腔内的脓液、坏死组织及混合血性液流出。取一小刮匙伸入髓腔，刮除脓液及坏死组织，清除病灶。再向两端髓腔内将可疑坏死组织刮除。见有基本正常的血性液流出时止。无菌盐水、双氧水及新洁尔灭冲洗髓腔及术野。于髓腔及软组织内各置硅胶管，伤口一期缝合。术后予有效抗生素溶液持续滴入髓腔内冲洗（本组每500ml生理盐水内加庆大霉素8万U或丁胺卡那霉素0.2g），软组织脓腔内胶管接负压吸引持续引流二周。
1.3 注意事项 治疗中应注意以下几点:（1）术中用小刮匙，轻搔刮，防止粗暴操作，防止挤压髓腔。以避免感染扩散和病理性骨折形成。（2）术中操作尽可能减少或避免骨膜剥离。（3）术前后应用大剂量有效抗生素静脉滴入抗炎。术中可取脓液及坏死组织作细菌培养和药物敏感试验以指导用药。（4）术中出血较多，应注意输血。（5）一般不用止血带。如使用止血带时要避免肢体加压驱血以防感染扩散。（6）术后卧床休息6～8周，防止外伤，以免发生骨折。1.4 结果 全部病例一期治愈，功能恢复满意。随访3～7年无复发。生长发育正常。
2 讨论
急性骨髓炎多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端。细菌在此处停滞繁殖，形成脓肿病灶。因周围骨质密闭，引流不好，故脓腔内压力增大，可有剧痛及严重的毒血症表现。以后脓肿扩大可因局部阻力大小而向不同方向蔓延:（1）脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增加后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。（2）脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。（3）穿入关节，引起化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强，因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少，但成人缺乏这道防线，就比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内。急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少;但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死而成为慢性骨髓炎。
急性骨髓炎病变早期如何能有效治疗防止迁延复发极为重要。以往采用骨质开窗或钻孔减压引流手术，但文献中均强调不可搔刮髓腔。由于髓腔内坏死组织不能完全清除，病灶及细菌长期存留于骨内，虽大量使用抗生素亦不能完全消灭致病菌，故常致病程迁延形成慢性骨髓炎。笔者采用髓腔病灶搔刮清除感染坏死组织，以减少或防止病变早期骨内血管的炎性栓塞及骨质破坏，从而有效防止复发。术后予敏感抗生素溶液闭式冲洗持续负压引流，不但能在病变局部长时间保持较高的抗生素浓度，以有效杀灭病原菌，而且残存的坏死组织可以逐渐脱落，随时被吸引排除。这样能有效地控制病变防止病程迁延及复发，有利于一期治愈 ［2］ 。
参考文献
1 王桂生.骨科手术学.北京:人民卫生出版社，1988，588-590.
2 S.TERRY CANALE（美）主编，卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学，第九版.济南:山东科学技术出版社，2003，575-576.
作者单位:265400山东省招远市人民医院骨科