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1 材料与方法
1.1 材料 泰安市6个县市区（1个城区，1个郊区，2个县级市，2个农村县，距离市中心5～70公里不等。）结防机构实验室，全市质控覆盖面100%。
1.2 质量控制项目 试剂、显微镜、实验室安全、痰标本的质量、涂片质量和镜检结果。
1.3 质量控制标准 按照“中国结核病防治规划实施工作指南” ［3］ 的要求。
1.3.1 痰标本质量控制标准 外观:脓样、干酪样及脓性黏液样痰为合格，对确实无痰或少痰的病人采用超声雾化取痰。镜下观:每油镜视野痰细胞数大于10。
1.3.2 痰涂片质量控制标准 将标本均匀涂抹成10mm×20mm的卵圆形痰膜，染色后涂片呈淡蓝色且不见红色斑块，痰膜脱落面积不超过10%，涂片厚薄均匀，镜下观背景清晰，旋动微调可见3～4层细胞为适宜厚度。
1.4 复验痰片 以新登记肺结核病例为质控对象，县级实验室按当月新登记病人数留置复验痰片，每例患者化疗前3张痰涂片。
1.5 现场评价 市中心参比实验室每年对六个县级实验室进行4次现场评价，主要评价试剂、显微镜、实验室安全是否符合标准要求。
1.6 双盲法 复验痰片只保留实验序号，不标记读片结果，原痰检结果由市中心保存。县级实验室于月初将上一个月的痰片送交市中心，由市中心按照随机分配的原则，将痰片交叉派发县级实验室（本过程可于当日内完成。可由拉药、报表人员顺捎或由市级督导员督导时完成）。复验痰片结果及痰片原则上于下月初交回市中心，由中心参比室完成终级痰检质控，全部质控程序基本以月为循环单位。
1.7 中心质控 市中心参比室以县级实验室复验痰片结果为参考，以原读片结果为根据进行终级痰检质控。双盲法镜下观察结果与原痰片结果完全符合者不在复验，最终 复验痰片结果以终级痰检为准。
2 结果
2.1 现场评价及双盲法室间质控结果 见表1、表2。开展现场评价及双盲法室间质控，市中心参比室和6个县级实验室痰检技术人员共同参与全部质控过程，技术力量得到最大限度地利用，有效地扩大了痰涂片质控数量和质控频率，每年可使60%左右新登记肺结核病人化疗前痰标本置于质量监控之下。
表1 现场复验痰涂片占年新登记病人比率及实验室指标评价 （略）
表2 双盲法复验痰片病例占年新登记病人比率（略）
2.2 1998～2003年复验痰片镜下符合率比较 见表3。县级实验室与中心参比室双级室间质控方式，与1998～2000年期间市中心参比室按比例抽验痰片的单级质控方式相比，阳性符合率和阴性符合率均呈现下降，表明采用现场评价和双级质控相结合的方式能够扩大复验痰片数量，质控结果才能更真实地反映实际痰检情况，从而提高痰检符合率。
2.3 两级实验室复验痰片各项指标符合率 见表4。县级实验室阳性符合率和阴性符合率均低于市中心参比室终级质控结果。阳性符合率偏低主要由于部分痰片涂染质量差或镜检人员技术性过读所致，阴性符合率偏低主要发生在菌量较少的1+以下的复验痰片范围内;2001～2003年县级实验室镜下观察结果显示，在双盲条件下，对未知痰片结果的判读能力在逐年提高。两级实验室肉眼观察各项指标无显著性差异（P>0.05）。
表3 1998～2003年复验痰片镜下符合率比较（略）
表4 两级实验室复验痰片各项指标符合率（略）
3 讨论
痰涂片抗酸染色找抗酸杆菌是世界卫生组织和国际防痨及肺部疾病联合会针对低收入且结核病疫情严重的发展中国家所制定的技术指南，是相应国家开展结核病控制项目时唯一符合成本效益原则的细菌学实验技术，由于其技术含量低往往易被忽视，因此必须采取强有力的质量控制措施来提高痰检质量 ［4］ 。对于如何进行痰涂片抗酸染色的质量控制，根据我们三年来的实践认为:每一位从事痰检工作的技术人员要做到思想上重视、理论上掌握，工作中严格执行国家卫生部结核病防治中心参比室有关痰检质控规定，是实施质量控制的基础，痰标本质量的严格把关是质量控制的关键，上级参比室现场抽样复核和双盲法两级痰检室间质控是搞好质量控制的主要手段 ［5］ 。
上级参比室现场抽样复核和双盲法两级痰检室间质控使质控程序更趋严格，使室间质控结果更加真实可靠。由于上级对下级实验室单级常规督导频率有限，加之时间所限复验痰片数量少（不足10%），其结果不能反应真实情况。两种方式结合实施以后，痰涂片制备合格率逐年提高，镜下读片的符合率却呈现下降情况，这反而表明我市的痰检质控工作的整体水平在不断提高。
在县级间采用双盲法痰检室间质控，激发了基层实验室技术人员参与竞争意识，提高了室间质控的透明度和公正性，不仅有利于同级实验室间交流学习，同时促进了室内质控工作的开展，加强了痰检人员的质控意识。最近卫生部要求，乡镇卫生院要设置结核病查痰点，同样可以采用双盲法室间质控，乡镇卫生院之间作为第一复检单位，县级实验室为第二复检单位。
技术培训是痰检质控的重要内容之一，每年一次性的短期培训往往是不够的，培训效果也不够好。现场评价和经常性的开展双盲法室间质控，也是对痰检技术人员培训工作的有益探索。县级之间相互交流读片相当于增加了大量标准痰片考核训练，对提高上级参比室人员的读片能力和基层痰检人员的业务水平均有很大帮助。
以新登记肺结核病人化疗前痰涂片作为质控切入点，是做好痰检质控工作的大胆尝试。双盲法室间质控为此提供了充足的空间，由于质控信息在质控网络间不间断传递反馈，可以直接服务于整体结核病控制工作，从而使痰检质控工作真正发挥了应有的作用。
综上所述，现场评价和双盲法室间质控，直接效益和间接效益是非常明显的。泰安市地区半径小，有其地理上的优势。另外，全市每月疾病控制工作例会制度、拉药、报表等，为质控痰片交流提供了搭车便利，不用额外增加人力经费。2002年9月至今，我市4个县开展了CIDA—WHO结核病控制项目，均超额完成了新发涂阳病人等各项指标，其中，痰涂片抗酸杆菌检查室间质量控制工作发挥了积极的作用。
参考文献
1 中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程.中国防痨杂志，1996，18（1）:28-31.
2 赵德福，吴振萍，吴红，等.双盲法痰检室间质控三年效果评价. 中国防痨杂志，2002，24（3）:113-115.
3 卫生部结核病控制司.中国结核病防治规划指南，2002，3.
4 刘宇红，黄子青，李国刚，等.肺结核病为痰涂片镜检不同质控方式效果评价.中国防痨杂志，2000，2（1）:15-17.
5 刘庆福，杜静.泰安市结核病控制项目涂阳检出率分析.职业与健康杂志，2003，19（5）:79-80.
作者单位:271000山东省泰安市结核病防治中心
271400山东省宁阳县结核病防治所