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1 病例介绍
例1，女，60岁。因活动时咽痛2年，加重2天入院。既往患高血压病史5年。近2年病人活动如行走、淋浴时咽部出现刀割样疼痛，休息4～6min后咽痛可自行缓解，咽痛与感冒无关。近2日来病情加重，短距离行走，咽部刺痛频繁发作，伴有胸闷感。经门诊入院。查体:体温36.2℃，脉搏70次/min，血压19/11kPa。咽部充血，咽后壁可见数个淋巴滤泡。双侧扁桃体无肿大。心率70次/min，心率齐，心音尚有力，未闻及杂音。胸部X线示:心脏向左扩大，余未发现阳性体征。咽部发作时心电图:Ⅱ～Ⅲ，aVF，V 4 ～V 6 导联ST段明显下降，T波低平或倒置，咽部发作时心电图表现均比无咽痛发作时心电图表现明显。诊断为:（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛;（2）原发性高血压。经给予极化液，门冬氨酸钾镁，依那普利治疗后，患者咽痛胸闷未再发生。住院22日出院。
例2，男，67岁。颈项部疼痛伴胸闷2～3年，加重3天，经门诊入院。患者2～3年前，经常因活动如晨练，出现颈项部疼痛，不向他处放射，局部按压时有痛感。休息4～5min颈项痛可缓解。近3日，患者劳累过度，夜间睡眠差，晨起颈项痛加重，伴胸闷，经门诊入院。既往有高血压病史6年，查体:体温36.5℃，脉搏64次/min，血压18/10kPa，颈3～5椎体处压痛明显，双肺呼吸清，心界无扩大，余未发现阳性体征。心电图示:Ⅰ～Ⅱ、aVL，ST段压低，T波倒置，V 3 ～V 6 ST段压低，患者颈项痛时心电图均比无颈项痛时心电图明显。经诊断为:（1）原发性高血压;（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛。给予吸氧，极化液，欣康，复方丹参液，依那普利等药物治疗后。颈项痛、胸闷未再发生。住院28日出院。
2 讨论
心绞痛疼痛的典型部位，主要在胸骨后心前区，压榨性的疼痛，持续时间1～5min，很少超过5min，休息或含硝酸甘油片在1～5min内消失。但有极少数心绞痛疼痛部位不典型，可能发生在下颌、颈、咽部位甚至上腹部。这是由于心脏产生痛觉，投射到与之相同的脊髓节段的脊神经分布的皮肤区域，导致牵涉痛所致。牵涉痛也是心绞痛最常见的方式之一，甚至放射至双腿，多数情况下，心绞痛与劳累、活动、情绪、激动诱因有关。本二病例提示我们，应多了解心绞痛的牵涉痛，注意在门诊诊疗中不能轻易放过，尤其是高血压、冠心病的病人，在诊断不清时应及时入院观察。
作者单位:266071山东省青岛北海医院内科