空肠穿刺置管肠内营养在食管癌术后的应用分析

    【摘要】 目的  探讨空肠穿刺置管在食管癌根治术后的肠内营养疗效。 方法  52例食管癌根治术患者在膈肌关闭前，距Treiz韧带20cm穿刺空肠置入Sicone2mm导管，导管在肠壁内潜行4～5cm进入肠腔，再固定予腹壁上，术后1天开始肠内营养。 结果  52例患者术前、术后在体重、白蛋白、前白蛋白改变不明显（P>0.05），电解质无紊乱，无发生肠瘘、肠粘连等并发症，费用低。 结论  空肠穿刺置管肠内营养有利于改善食管癌术后营养，安全有效。

 
　　Analysis on the enteral nutrition effect of needle catheter jejunostomy for patients underwent esophagoectomy
     
　　Wang Lixu，Wei Chunyong，Ma Chengfang，et al.
   
　　Longgang Central Hospital，Shenzhen，Guangdong518116.
   
　　【Abstract】 Objective To analyse the enteral nutrition effect of needle catheter jejunostomy for patients un-derwent esophagoectomy.Methods 52patients received needle catheter jejunostomy before diaphnagm sutured，the catheter was inserted jejunum at the point20cm distal to the ligament of Treitz.Before getting into the lumen，the catheter merges in the wall of the bowel for a distance about4～5cm.Results There were no difference between the levels of the patients'body weight，plasma album and pre-album in the pre-operation and after operation（P>0.05）.Conclusion Needle catheter jejunostomy is effective in nutrition of post-operation for resection of carcinoma of esophagus.
   
　　【Key words】 enteral nutrition carcinoma of esophagus jejunostomy
      
　　食管癌根治术后，由于消化道的重建，限制食物通过吻合口多需在7天左右，患者术前往往又伴有不同程度的营养不良，加之手术的打击，其营养状况会进一步恶化，从而导致术后并发症和病死率增高。为解决患者术后的营养问题，肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养（enteral nu-trition，EN）争论由来已久。我院心胸外科自2001年10月～2004年8月对52例食管癌术后患者行空肠穿刺置管行肠内营养，现对其疗效结果分析讨论如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 病例选择 全部病人系2001年10月～2004年8月我院心胸外科住院患者，男37例，女15例，平均年龄56.78（36～72）岁。其中胸中段食管癌28例，胸下段食管癌18例，胸上段食管癌6例。所有患者术前均有不同程度的体重减轻，进行性吞咽困难，均经术前胃镜术后病理证实为食管鳞癌。所有病人均行食管癌切除，食管胃主动脉弓上吻合32例，主动脉弓后、下吻合各10例。
   
　　1.2 空肠穿刺置管方法 选用Sicone2mm空肠穿刺导管，于膈肌关闭前，在距Treitz韧带远端20cm穿刺，进入肠腔前导管在肠壁内潜行约4～5cm，再固定于腹膜壁层上，导管作为营养管。
   
　　1.3 肠内营养 术后第1天经空肠营养管滴入5%葡萄糖盐水，如无不适，术后第二天予以能全力、安素配制液（EN-SUE美国雅培公司），总热量根据病情不同供给1500～2000kcal/d，连用1周，有吻合口瘘者延长营养管留置时间。
    
　　1.4 观测指标 所有病人于术前1d，术后7d，检查肝肾功能、电解质、白蛋白、前白蛋白并测体重，同时观察其有无消化道症状及肠道功能恢复时间，并计算其住院期间的营养费用。
   
　　1.5 统计学方法 计量资料以均数±标准差（ˉx±s）表示，统计学处理用t检验，采用SPSS统计软件处理。
    
　　2 结果
    
　　所有病人均手术成功，无手术死亡。其中发生吻合口瘘者2例、肺部感染者2例、胸腔感染者1例、4例患者出现腹胀、腹泻，经调整营养液配制方法及滴注速度后症状消失，肛门排气时间为（30.65±4.51）h，无乳糜胸、肠瘘、肠粘连并发症出现，置管时间8～51天。
   
　　2.1 体重及实验室检查 所有病人电解质，肝、肾功能，前白蛋白在手术前后均在正常范围内，各项指标在手术前后改变不明显，前后对照无明显差异（P>0.05），见表1。
    
　　表1 手术前后患者体重及血浆蛋白的变化（略）
    
　　注:患者手术前后比较，P>0.05
    
　　2.2 营养费用 该组营养费用平均为（936.25±85.65）元，如将该组患者肠内营养期间全部采用肠外营养，按同期我院治疗标准折算后平均营养费用为（4832.48±689.26）元，二者有显著差异（P<0.05）。
    
　　3 讨论
    
　　食管癌患者由于肿瘤消耗，术前都有不同程度的进食困难，因而营养状况较差。术后需要行营养支持，而按照传统的观点食管癌术后5～7天内被认为避免进食和肠内营养，理由是手术后的最初几天内，胃肠道处于麻醉状态，故不宜进食，特别是食管癌术后的病人，一般是禁止进食与饮水，然而这仅仅适合于胃部和部分结肠，因为小肠和另部分结肠仍保持活动性，因此在理论上持续肠内营养供给是可行的，至少可以通过鼻饲管绕过麻痹的胃。20世纪80年代临床和实验研究开始发现肠内营养优于肠外营养。Kuelsk的对照研究是一个里程碑，研究对象是腹部创伤病人，结果提示接受肠内营养的病人较接受肠外营养者的感染率低76%，全肠外营养所带来的不良后果以及选择性消化道去污染（Seletive decontamination of the digestive tract，SDD）应用的失效，均使我们加强了对抗生素应用的危险性和早期肠内营养重要性的认识 ［1］ 。食物通过胃肠道能促进胃肠功能及保护其他结构完整，预防菌群易位，增进病人恢复等诸多优点，更重要的是保护和支持器官的结构与功能 ［2，3］ 其促进肠蠕动、增进门脉系统的血流、促进胃肠激素释放、保护肠粘膜屏障、减少肠道细菌易位等作用已被证实。本研究表明:食管癌手术前后营养指标的恢复方面满意，提示营养状况改善，营养管的作用已被证实，但营养管的安置方法各家意见不一，鼻饲管多被采用，过多的管道通过吻合口是否影响吻合口愈合目前尚有争论，而患者术后鼻咽部不适、黏膜破裂引起感染已成共识;部分学者采用空肠造瘘行肠内营养，但增加了术后肠瘘和肠粘连的发生率，本组患者利用空肠穿刺置管避开了鼻咽部和吻合口，减轻了患者术后不适，而导管在肠壁内潜行减少了术后肠瘘的发生。当然，空肠导管较细，易堵塞，使用输液泵、定时冲洗可以较好的解决该问题。
   
　　任何能降低对昂贵住院费用的研究都会备受关注，减少或消灭感染等并发症，将不仅减轻痛苦，还有助于大大缩减开支，本研究表明肠内营养比肠外营养明显便宜，更为重要的是，对于食管癌病人术后常规应用肠内营养将明显减少并发症发生率和住院时间。因此，利用空肠穿刺安置营养管早期开展肠内营养不仅是减轻痛苦，增加患者舒适性。而且更有效、更经济，更加符合生理学。
    
　　参考文献
    
　　1 Gianottil，Braga M，Fortisc，et al.A prospective，randomized clinical trial on perioperative feedingwith an arginine，omega-3fatty acid，and RNA-enriched enteral diet:effect on host response and nutritional sta-tus.J Parenter Enteral Nutr.1999，23（6）:314-320.
   
　　2 黎介寿.我国外科学营养支持的发展.肠外与肠内营养，1998，5（1），37.
   
　　3 Grimm H，Mayer K.An immune-enhancing enteral diet reduces mor-tality rate and episodes of bacteria in septic intensive care unit patient.Crit Care Med，2000，28（3）:643-648.
　　作者单位:518116广东省深圳市龙岗中心医院心胸外科