1 病历摘要
患者，男，39岁。2004年3月无明显诱因出现泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无夜尿增多，无腰痛症状。病后未经特殊治疗，病情无变化。于2004年6月突发双眼闭合困难，吐词不清。经私人诊所诊断为:双侧面瘫，予“强的松口服”。3天后出现剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物。出现呕吐后停止服药，再就诊于“东方医院”予一般对症治疗，症状无改善，3天后又就诊于“仁济医院”并住院治疗，入院后出现尿量进行性减少直至无尿。行肾活检示:部分肾小球缺血性改变伴间质广泛纤维化和灶性炎症;大量蛋白管型。骨髓涂片示多发性骨髓瘤像;骨髓病理，符合浆细胞骨髓瘤;X线片示骨盆、颅骨多处虫蚀样低密度影;肌电图检查示:上下肢周围神经损害，近端损害为主。诊断为:多发性骨髓瘤，尿毒症，周围神经病变，胆汁反流性胃炎。7月30日起予VAD方案化疗同时行规律HD Biw，隔日血浆置换，碱化尿液，营养神经及抗感染等治疗。第一疗程结束，呕吐症状缓解。尿量增至400ml/d，但双侧周围神经性面瘫尚未改善，故又于8月收治我院做血液透析。
查体:P82次/min，BP80/50mmHg，神志清，被动体位。双眼睑不能完全闭合，瞬目次数减少，下眼睑结膜苍白。两下肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，生理反射存在，病理反射未引出。
该患者于1个月前又来我院做血透，门诊血常规示:WBC13.4×10 9 /L，RBC4.33×10 12 /L，Hb114g/L，PLT192×10 9 /L，仪器分类有异常提示，制片送病房
化验室检查;一名技术员以30%的异型淋巴细胞报告之，当时笔者高度怀疑，要求重新审核，结果发现患者血细胞同异淋有区别，表现为:细胞胞体大，圆形或卵圆形，核大，核染色质凝集成块状，但不呈车辐状排列，可见核周淡染区，胞浆量丰富，染嗜碱性蓝色，核浆比例大。高度怀疑象异常浆细胞。遂询问病史，病人在做血透，家属说曾患过骨髓瘤，马上报告
临床查见异常浆细胞28%，临床高度重视立即收治入院，第三天终因心脏骤停抢救无效而死亡。
2 讨论 笔者报告该病例重在引起化验人员的高度重视，不要以为肾脏疾病患者血象细胞形态没问题，遇到仪器报警或不分类，一定要手工镜检，同时结合临床，询问病史，也许你小小的一个提示就会给临床提供很有价值的依据。该患者外周血异常浆细胞占白细胞总数的20%以上，就可以诊断为浆细胞白血病。它可从多发性骨髓瘤发展而来，亦可为原发性的。同时浆细胞要与异型淋巴细胞鉴别。Downey将异型淋巴细胞分为三型:Ⅰ型（空泡型即浆细胞型），Ⅱ型（不规则型即单核细胞型），Ⅲ型（幼稚型）。其中浆细胞型异淋与骨髓瘤细胞的鉴别相当重要。异型淋巴细胞增多主要见于传染性单核细胞增多症，发报告时一定要结合临床，多询问病史，以免贻误病情，这样才能为临床提供可靠的
检验数据，从而更好地为病人服务。
作者单位:200003上海长征医院实验诊断科
作者：
郝婉莹 2005-7-26