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重度壳核区脑出血外科治疗疗效优于内科治疗，已基本共识，但手术方法各地不一，我院自1992年起采用斜切口小骨窗治疗重度壳核区脑出血200例，取得了明显疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男125例，女75例。年龄43～75岁，平均60岁，有高血压病史或入院时血压升高185例。均于3天内行CT检查，4天内入院。手术时间:6h内56例，6～24h130例，24～96h14例。
1.2 临床表现 （1）意识状态:昏睡21例，浅昏迷129例，中度昏迷50例。（2）瞳孔:一侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔散大1例。（3）合并症:合并上消化道出血165例。（4）血肿类型:按工藤达分型1:壳核内囊型145例，壳核脑室型55例。
1.3 手术方法 所有病例均采用耳前（斜）切口小骨窗直视下血肿清除术。以CT扫描所得血肿最大径，决定切口部位。切口下端达颧弓、顺颞肌纤维切开颞肌，用后颅凹牵开器扩大术野，咬骨窗4cm×5cm，底边尽量达中颅凹底，放射切开硬膜，以血肿距皮层最近的部位决定颞上回中部或侧裂入路，避开功能区，在显微镜下用双极电凝及吸引器切开皮层1～2cm造洞或分开侧裂，切开岛叶达血肿腔，将血肿尽可能清除，至能见到四周白质，术中用脑压板轻牵开血肿腔，出血处用双极电凝止血，尤其注意有血凝块附着的出血血管，用生理盐水冲洗数次，证实无渗血后关颅，血肿腔放硅胶引流管，硬膜内、外用明胶海棉覆盖切口，严密缝合颞肌，术后根据复查CT残余血肿的大小决定是否应用尿激酶。
2 结果
出院后3个月日常生活能力以ADL为标准:完全恢复13例，生活自理48例，辅助自理124例，死亡15例。死亡原因:呼吸衰竭13例，上消化道出血1例，心肌梗死1例。
3 讨论
重度壳核出血是指出血量在50ml以上，血肿波及范围中，临床症状重、生命预后差的脑出血。大部分资料证明手术是抢救重度壳核出血病人生命和改善预后的有效方法。而手术方法，手术时机及手术后并发症的防治是提高外科治疗成功率、降低死亡率和致残率的关键。各地手术方法不同，有整骨瓣开颅清除血肿、有定向钻孔引流血肿等，整骨瓣开颅，手术范围大、创伤大、手术时间长，危险性大，术后脑组织反应重、定向血肿碎吸术，血肿清除不够彻底，术中、术后有再出血的危险，无法使中线移位尽快复位及脑室积血彻底清除。我们采用斜切口小骨窗直视下脑出血血肿清除术，该方法集中了骨瓣开颅与定向碎吸术的优点:（1）手术时间短。（2）术中出血少、创伤小、脑损伤轻。（3）手术操作简单。（4）直视下清除血凝块彻底，尤其出血血管附着的血凝块。（5）止血可靠、安全;（6）能迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，使被挤压移位的脑组织及时复位。Niizuma发现高血压脑出血时，其血肿腔的压力比整个颅内压力要高，其血肿周围脑组织的损害亦重于高颅压所造成的全脑性损害:血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆的损伤就越重、越广，致残程度越重。而早期清除血肿，可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，使被挤压、移位的部分脑组织得到及时复位，从而改善了局部血循环，减轻了继发性脑水肿，保护了有效的神经功能，提高了生存质量。本组93%采用早期手术。其中有2例，中度昏迷、脑疝、血肿量达80ml以上重度壳核出血病人，在6h内急诊手术，术后24h后意识清醒，4周后病人已能部分生活自理。
防治术后并发症是提高成功率不可忽视的重要环节。重度壳核区脑出血常累及脑干网状上行激活系统及视丘下部植物神经中枢而致昏迷、肺内感染、上消化道出血及脑心综合征等，并发症多，病情危重。合并糖尿病者临床症状更加严重，肺内感染等并发症更难以控制。因此，脑出血患者术后应密切注意呼吸功能，通气不好应早期气管切开，预防控制感染给予足量有效的抗生素;早期应用抗酸药、止血药、防止上消化道出血的发生;若有上消化道出血，应早期胃肠减压，防止呕吐、误吸;给予8%正肾冰盐水冲洗、氢氧化铝凝胶、云南白药、洛塞克等治疗，注意血红蛋白、血压及休克表现，必要时输血。在应用脱水剂过程中应注意肾功能及水电解质平衡及酸碱平衡，有异常改变者应及时调整;早期给予胃肠道营养，防治负氮平衡;有糖尿病史者，应注意糖的用量，及时给予胰岛素治疗。本组死于肺内感染者11例，重度消化道出血1例。
综上所述，选用斜切口小骨窗直视下血肿消除术，早期手术，既能缩短手术时间，又能有效提高神经功能恢复;术后积极防治并发症可明显提高病人生存率及生存质量。
（编辑李 弋）
作者单位:157000黑龙江省牡丹江市第一医院脑科医院