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【摘要】 目的 总结回顾结核性胸膜炎引起肺底积液的临床特点，并探讨机理及治疗方法。 方法 对1992～2004年确诊的18例结核性肺底积液采用回顾性分析。 结果 18例病人均为中青年，为无力型体型，男性多于女性，胸膜炎均为单侧，无双侧同时肺底积液，病人绝大多数有结核中毒症状。12例采用卧位抽胸水有2例有胸膜肥厚，6例采用微导管引流无胸膜肥厚。所有病人预后好。 结论 肺底积液十分少见，要避免误诊必须掌握肺底积液的临床特点，采用合适的体位排除肺底积液。形成肺底积液的主要原因考虑是胸膜弹性大，肺底与膈肌之间负压高同时机体变态反应增高。
【关键词】 结核;胸膜;肺底积液
Clinical analysis of excessive pulmonic effused fluid caused by tuberculous pleurisy
WANG Ping，ZHANG Bang-ming.
Tuberculosis Department，Second Hospital of Yichang，Hubei443000，China
【Abstract】 Objective To review and sum up clinical features caused by tuberculous pleurisy;to explore its mech-anism and medical treatment.Methods To analyze retrospectively18patients diagnosed with tuberculous pulmonic effused fluid from1992to2004.Results All18patients were youth as well as middle-aged，in infirm condition;male outnumbered female.Pleurisy happened in a single side，not both sides.Most of patients showed tuberculous toxicosis symptom.Effused fluid was pumped out from12patients who were lying down，2of whom had thick pleura;for another6patients who didn't have thick pleura，effused fluid was drained through minute tubes.All patients have been cured.Conclusion It is rare to see excessive pulmonic effused fluid.In order to avoid diagnosis mistakes，the doctor should know adopting correct body position.The major cause for tuberculous pulmonic effused fluid is because of pleura flexibility and high pressure between pulmo and pleura，as well as increase of body's allergic response.
【Key words】 tuberculosis;pleural;pulmonic effused fluid
肺底积液是胸腔积液的一种特殊类型，多为结核杆菌引起。临床上又称结核性膈胸膜炎。肺底积液在站立位时X线胸片仅表现为膈肌升高或膈肌顶最高点外移。即使有大量积液，肋膈角和心膈角均呈正常锐角，因此极易误诊。治疗上不能采用常规前倾坐位胸穿而必须采用卧位胸穿。现将我院1992～2004年确诊并资料完整的18例结核性肺底积液进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 18例病人男16例，女2例，年龄22～48岁，平均32.5岁，22～39岁8例，占44.4%，40～48岁10例，占55.6%。所有病人均为无力体型。除1例病人确诊为涂阳肺结核已治疗2个月外。其它均为初治。合并涂阳 肺结核6例，右侧积液10例，左侧积液8例。
1.2 主要症状 发热15例占83.3%、咳嗽5例占27.8%、胸痛12例占66.7%、胸闷气急4例占22.2%、乏力16例占88.9%、盗汗2例占11.1%、上腹隐痛5例占27.8%。从出现症状到确诊3～15天，平均7.1天。1.3 全部病人PPD结果 见表1。
表1 18例病人PPD结果（略）
表2 18例病人的胸水量情况（略）
1.5 诊断结核性肺底积液依据 （1）有不同程度的发热、胸痛或上腹不适，伴有乏力、纳差等结核中毒症状。（2）X线胸片上的一侧膈肌升高或膈肌顶最高点外移、肋膈角锐利。卧位胸片患侧肺野密度均匀增高，部分合并盘状肺不张。（3）B超或CT证实有胸腔积液。（4）胸水为渗出液，胸水CEA阴性，胸水LDH/血清LDH>0.6，部分病人查胸水ADA/血清ADA>1.0。（5）抗结核治疗有效。
1.6 治疗 （1）常规采用3HRZE/6HR方案，有乙肝及肝功轻度异常者2例用3PaL 2 EA/6PaL 2 方案;（2）每日晨顿服强的松30mg，体温正常，胸水吸收后逐渐减量;（3）30°倾斜仰卧位B超定位，穿刺部位在腋后线第8肋间，12例采用胸穿，尽可能一次抽完胸水。6例采用微导管引流。
2 结果
引流时间2～4天，夹管24h无胸水后拔管，引流者无胸膜肥厚及包裹性积液后遗症，胸穿抽液1次有7例，抽胸水2次有3例，抽胸水3次有2例。胸穿者有2例肋膈角变钝，胸膜粘连。所有病人治疗后均经B超证实胸水完全吸收，随后2年未复发11例，另7例失访。
3 讨论
一般胸腔积液300～500ml时，常规采用的立位后前位X线胸片典型表现是胸膜肋膈角变钝。积液超过500ml呈外高内低弧行影，而肺低积液不论量多少均缺乏上述表现，仅表现为患侧膈肌升高或膈肌顶最高点在1/2或外1/3处，部分病人有患侧下肺盘状肺不张，X线表现为肺下部肺纹理抬平、密集，左肺底积液则胃泡到膈肌圆顶的距离>1cm。特殊的表现是仰卧位胸片患侧肺野密度均匀增高，“膈肌抬高”现象消失。体征上常规坐或立位体检无移动性浊音，无胸廓饱满，无下肺呼吸音减低，甚至由于下肺盘状肺不张呼吸音反而增强。
本组病人有以下特点:（1）所有病人均是中青年人，体型瘦长，男性占绝大多数;（2）绝大多数有发热、乏力、胸痛或上腹不适;（3）PPD皮试均阳性;（4）B超或CT证实有大量胸水但胸片肋膈角锐利;（5）未发现双侧同时有肺底积液;（6）立位X线胸片显示患侧膈肌升高或膈肌顶最高点外移，肺野密度正常。卧位胸片显示患侧肺野呈均匀一致大片致密影;（7）所有病人均采用仰卧位胸穿抽胸水或引流。自1992年发现第一例肺底积液后，我院对胸痛或上腹不适病人常规B超检查，由于发现早，治疗及时，未发现包裹性肺底积液患者。
一般学者认为结核性胸膜炎产生胸水的条件是结核菌到达胸膜，同时机体变态反应增高 ［1］ 。结核性肺底积液产生的机理据报道是膈胸膜受结核菌感染而未累及肋胸膜，未引起全身变态反应，仅仅是局部充血、渗出而形成积液 ［2］ 。产生的原因与肺底部胸膜弹性好，肺底与膈肌之间负压大，肺不张等因素有关。当积液超过一定量，能克服重力及负压即进入胸膜腔从而形成典型胸腔积液。本组病人 平均年龄32.5岁，与一般结核性胸膜炎发病年龄相似 ［3］ 。但病人均存在不同程度发热、胸痛且胸水量大，PPD皮试均阳性，不能仅用局部变态反应低来解释。本组病人均年青且体型为无力型，考虑肺底积液的主要原因是胸膜弹性大，肺底与膈肌之间负压高同时机体变态反应增高。
结核性肺底积液的治疗与一般结核性胸膜炎治疗相似，即（1）合理有效的抗结核治疗，一般6～9个月疗程，有人认为不宜短程，胸膜炎可能为血播造成，疗程宜一年 ［2］ 。（2）无禁忌证时应用糖皮质激素 ［3］ 。（3）早期彻底排除胸腔积液。但不同之处是排除胸腔积液时病人的体位。由于积液位于肺底与膈肌之间，常规前倾坐位穿刺会损伤肺及腹腔脏器。我们常采用平卧位或30°仰卧位穿刺，有条件者尽可能用微导管引流，这种方法病人只需穿刺一次，可带引流袋随意活动，病人胸水引流完全，无并发症及后遗症，与报道相同 ［4］ 。引流管有堵塞可用生理盐水冲洗再抽吸，拔管时间以夹管24h，变换体位无胸水流出为限。一次性抽胸水或引流胸水量无限制，尽可能一次排净但排液量超过1000ml后必须缓慢。
胸腔最低位置在后肋膈窦，即在腋后线、肩胛线、脊柱旁线上第8、9、10肋，少量肺底积液的病人可能没有膈肌升高的表现，为避免误诊，怀疑有胸腔积液的病人，临床医生必须要求病人后仰半坐位B超检查后肋膈窦，怀疑肺底积液时更应如此。据报道B超检查肺底积液的确诊率达到100% ［5］ ，为了医疗安全，穿刺前尽可能卧位B超定位。
【参考文献】
1 张敦熔.结核病新概念.北京:中国农业科技出版社，1996，114-115.
2 谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学.北京:人民卫生出版社，2002，318-327.
3 邢祖林.胸膜疾病治疗方案探讨.中华结核和呼吸杂志，2001，24（1）:19-21.
4 靖秋生，李彩萍，连层.静滴式引流术在结核性胸腔积液治疗中的应用价值探讨.中国防痨杂志，2003，25（2）:83-85.
5 邱俊清，张风霞，李维军，等.B型超声诊断肺下积液的价值.中国超声医学杂志，1996，11（7）:523.
作者单位:443000湖北省宜昌市第二人民医院结核科
（编辑:守 中）