前方牵引矫治18例替牙期骨性Ⅲ类错的体会

　　【摘要】 目的  探讨前方牵引对于替牙期骨性Ⅲ类错的应用及远期疗效。 方法  选择替牙期骨性Ⅲ类错患者18例，男10例，女8例，年龄范围6～10岁，平均年龄8.2岁，患者前牙反，上颌相对于下颌后缩，近中磨牙关系，不存在明显的功能性下颌移位，应用前方牵引矫治前牙反，进行正畸前后头影测量分析。 结果  对于替牙期骨性Ⅲ类错的前方牵引治疗能够促进上颌骨生长，下颌骨轻度向下向后旋转，面形改善，SNA显著增大，平均增大2.0度，ANB角增大3.0度，治疗后上切牙唇倾下切牙舌倾。 结论  初步结果表明前方牵引治疗替牙期骨性Ⅲ类错十分有效，有利于Ⅲ类骨骼畸形的调整，长期疗效需要进一步观察。

    【关键词】  替牙;反;前方牵引
      
　　骨性Ⅲ类错是一种随生长发育加重的错畸形，与患者的面部生长发育密切相关，据统计，在骨性安氏Ⅲ类错中，伴有上颌后缩者，替牙期占13%，恒牙期占34% ［1］ 。故早期进行矫形治疗尤为重要。就安氏Ⅲ类错的矫治时机，国内一般提倡尽早开始，最早开始于乳牙期。对于骨性安氏Ⅲ类错，通常采用联合前方牵引与上腭快速扩弓。在临床18例患者的应用中，通过治疗前后的对比，前方牵引可以促进上颌向前生长，软组织侧貌也得到改善。

　　1 材料与方法

    1.1 一般资料 选择替牙期骨性Ⅲ类错患者18例，男10例，女8例，年龄范围6～10岁，平均年龄8.2岁。患者前牙反，上颌相对于下颌后缩，近中磨牙关系，下颌不能后退至前牙对刃，使用传统的垫舌簧活动矫治器效果不佳，本研究对上述患者采用上颌前方牵引治疗。

　　1.2 治疗方法

    1.2.1 口内矫治器 不同于传统的垫舌簧活动矫治器，设计新的上颌基托矫治器，矫治器基托覆盖上颌全部后牙及牙槽骨，不设计卡环，矫治器利用玻璃离子粘结固位，在上颌乳尖牙的唇侧位置设计牵引钩，复诊时检查口内矫治器的固位情况，如有松动，应重新粘结。

    1.2.2 口外矫治器 使用预成的Delaire式前方牵引器。如果上颌发育不足并前牙开应使用高位牵引，使上颌骨向前移动同时发生顺时针旋转;如果上颌骨发育不足并前牙深覆可采用低位牵引，使上颌骨向前移动同时产生逆时针旋转。力的大小一般以每侧450g左右为宜，每天戴用时间不应少于12h ［2］ 。

    1.2.3 头影测量分析 进行正畸前后的头影测量分析，了解前方牵引对于替牙期前牙反患者骨骼结构的影响。

　　2 结果

    2.1 临床检查 患者前牙反解除，近中磨牙关系得到纠正，建立中性关系，前牙覆覆盖正常，面形得到改善，诊疗时间6～10个月。

    2.2 头影测量的结果表明 对替牙期骨性Ⅲ类错的前方牵引治疗能够促进上颌骨生长，SNA显著增大，平均增大2.1度，ANB角增大3.1度，上切牙唇倾，下颌骨轻度向下向后旋转，下切牙轻度舌倾，说明替牙期进行前方牵引，上下颌骨及牙齿均产生一些变化。

    3 讨论

　　3.1 上颌前方牵引的主要临床作用 上颌前方牵引对骨性安氏Ⅲ类错的主要影响。（1）颌骨与牙齿硬组织的改变:上颌骨向前生长，A点前移，SNA角增大，上切牙唇倾，下切牙舌倾，上颌磨牙近中移位，覆盖和磨牙矢状关系改善 ［2］ 。（2）软组织侧貌改变及预测，前方牵引后软组织侧貌变直，唇肌状态及位置得到改善。（3）前方牵引联合应用上腭快速扩大使扩宽腭穹隆增宽鼻腔，使鼻呼吸改善，口呼吸有可能消除，使颌骨周围软组织环境得到改善，有利于错矫治。

　　3.2 上颌前方牵引的最佳矫治时机 骨性Ⅲ类错存在上下颌骨的不调，此类患者的治疗较为困难，对于生长发育期的患者一般采用生长改良的矫治方法，上颌前方牵引是其中的一个重要手段。前方牵引应在生长发育迸发期到来之前开始，通常是在乳牙期、替牙期联合上腭快速扩大矫治。有学者对于替牙早期和晚期Ⅲ类错进行前方牵引的骨骼变化进行研究，发现平均年龄为6岁9个月的早期矫治骨骼变化较平均年龄为10岁3个月的晚期要好。因此有学者主张安氏Ⅲ类错的矫治治疗应该尽早开始。曾祥龙 ［3］ 认为:在儿童第一恒磨牙和四个上切牙萌出后即行开始，是最好的时机、早期矫治可传得到更大的骨性效应，但过早干涉也可延长矫治疗程，且生长期有复发可能，因此选择理想的矫治时机尤为重要。许多学者用手腕骨片或颈椎骨片进行骨龄评价，有助于确定最佳时机，获得更为显著而稳定的骨性改变。

    3.3 上颌前牵可联合适当的口内装置 关于前方牵引是否应该与上颌扩弓配合使用，目前不同学者还存在不同的看法，Merwin等的研究表明，快速腭开展能够使上颌骨缝松解，可以加强上颌前方牵引的效果。曾祥龙 ［3］ 提倡口内增加快速腭开展装置，即使是不需扩张者，在骨缝成熟性改变发生之前用轻力扩张，不仅可产生最大限度的骨骼扩展，而且随着生理性骨骼沉积可增加其长期稳定性，在18例患者中有10例进行快速扩弓，都收到了良好的疗效。

    本研究对18例替牙期骨性Ⅲ类错患者用上颌前牵引治疗，从初步结果看此方法十分有效，经正畸前后对比，安氏Ⅲ类错的骨骼不调得到改善，本研究表明:替牙期颌骨的可塑性大，骨骼改建所需时间短，有利于Ⅲ类错骨骼畸形的调整，对于骨性Ⅲ类错应该早期诊断和治疗，由于本研究时间有限，对于上颌前牵的远期疗效，还有待观察。

　　【参考文献】

　　1 傅民魁.口腔正畸学，第三版.北京:人民卫生出版社，2000，3520.

    2 徐宝华，林久祥.前方牵引治疗骨性前牙的研究.中华口腔医学杂志，2001，36:401-403.

    3 曾祥龙.现代口腔正畸学诊疗手册，北京:北京医科大学出版社，2000，495-498.

　　作者单位:433000湖北仙桃，仙桃市第一人民医院口腔科

   （编辑:悦 铭）