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1 病例介绍
病例1，患者，女，49岁。因无明显诱因出现憋气、左胸不适，于2004年4月在附近医院发现左侧胸腔积液，行胸腔穿刺抽水约1500ml后考虑胸腔占位，转至市胸科医院住院。经胸部CT、支气管镜等检察确诊左肺中心型肺癌(腺癌)，行全身化疗1次(具体方案不详)，症状缓解而出院。但因喘憋逐渐加重，X线胸片显示左侧胸水、并逐渐增多，于6月中旬再次于胸科医院住院，诊为肺癌左侧胸膜转移。行胸腔闭式细管引流术并胸腔内化疗(顺铂、丝裂霉素)，病情略好转于6月22日出院。仅在一周后(7月1日)，患者又因咳嗽频作，喘促胸闷、动则尤甚，左胸胀痛不适等就诊于我院呼吸科门诊，经查X线胸片(后前位)显示左侧大量胸腔积液，液面已达第一后肋。患者因经济困难拒绝化疗而只为处理胸腔收入病房。查体：形体消瘦，被动体位，浅表淋巴结未触及肿大，唇甲轻绀，左侧胸廓肋间隙饱满，叩呈浊音，语颤减低，呼吸音消失，右肺可闻及少许湿罗音，心界叩不清，心音低钝，律齐，HR 106次/min，双下肢不肿，BP 90/60mmHg。当日即于左侧腋后线第8肋间行胸水细管引流术，术后胸水送检结果：胸水常规：“外观血性混浊液体，蛋白试验阳性，细胞总数12640×106/L，白细胞数1070×106/L，单核细胞32%，多核细胞68%”。胸水生化：“TP 26.04g/L，LDH 125U/L，GLU 2.87mmol/L”。于7月2日胸水接近引流净后，将100ml康莱特乳加2%利多卡因10ml混合后注入胸腔，继之再将40mg顺铂溶于20ml生理盐水注入胸腔后闭管，嘱患者变换体位。闭管24h后开管，7月3日、4日各引流较稠白色胸水100ml，7月5日再行上述胸腔内注药一次，闭管24h后于7月5日、6日、7日共引流50ml胸水后拔管。7月7日复查胸片显示左侧胸水已除、左肺中心型肺癌。此后每半月来我院门诊复查及服用汤药治疗，直到2005年3月底因喘憋再次明显加重1周、X线胸片显示左侧中等量胸水而再次入院。
病例2，患者，女，60岁。既往除于1994年12月行左侧乳腺癌清除术及术后放、化疗外，否认其他慢性病、传染病史。2004年12月8日因“无明显诱因腹胀进行性加重、食后尤其3月余，伴尿少肢肿、平卧憋气感1周”首次住院。查体：T 37.2℃，神清合作，被动体位，浅表淋巴结未触及肿大，唇甲轻绀，胸廓不对称，左乳缺如，双侧呼吸动度减低，左中下肺呼吸音低、叩浊，双肺未闻及干湿性罗音，心音低钝，律齐，HR 120次/min，腹部膨隆如鼓、叩浊、肠鸣音减弱，双下肢水肿(+)，BP 120/80mmHg。胸片(正侧位)显示左侧胸水达第4后肋、膈肌上抬、胸廓变小(见图1)，腹部B超：大量腹水，胸部B超：左侧大量胸水。因腹胀严重，当日下午即行腹腔闭式细管引流术，术后腹水送检结果：腹水常规：“外观深黄色混浊液体，蛋白试验阳性，细胞总数44160×106/L，白细胞数680×106/L，单核细胞40%，多核细胞60%”。腹水生化：“TP 49.28g/L，LDH 192U/L，GLU 7.40mmol/L”。腹水病理：“(腹水)发现恶性肿瘤细胞”(病理号2004-1009)。随腹水大量引出，腹胀明显减轻，小便通畅，下肢肿消，至每日引流量少于50ml后拔管。同时，于2004年12月13日在左侧肩胛下角第8肋间行胸水细管引流术，术后胸水送检结果：胸水常规：“外观黄色微浊，蛋白试验：阳性，细胞总数2400×106/L，白细胞数320×106/L，单核细胞45%，多核细胞55%”。胸水生化：“TP 41.21g/L，LDH 280U/L，GLU 10.057mmol/L”。胸水凝聚物病理：“(胸水凝聚物)发现癌细胞(腺癌)”(病理号2004-1028)。至12月20日已引流胸水约3000ml，遂于12月20日、12月24日胸腔注入康莱特乳及顺铂2次(方法同病例1)后拔管出院。此次又因腹胀、尿少加重10日而于2005年3月3日再次住院。胸、腹部B超：“(1)左侧胸腔微量积液；(2)腹腔积液(大量)”。3月5日胸片(正侧位)显示“胸廓对称，气管居中，心影不大，双肺门结构正常，右下肺纹理略多，左肺野透过度增强，双膈光滑，左膈角欠锐利，左乳腺缺如。”(见图2)。2005年5月30日再次因大量腹水入院，而胸片(正侧位)显示同前(见图3)。(本文图片见附页2)
2 讨论
恶性体腔积液是指由恶性肿瘤引起的体腔液体的异常积聚。主要表现为胸腔积液(胸水)、腹腔积液(腹水)和心包积液。少量积液或起病缓慢时患者无明显症状，而病情进展迅速者可在短期内恶化而死亡。这些病人经及时处理，可缓解症状，部分病人可改善生存质量、延长生命。
恶性胸腔积液约占各种原因的胸腔积液的一半。常见于肺癌，不明原因腺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤以及卵巢癌，胃肠道恶性肿瘤、恶性间皮瘤、恶性黑色素瘤、骨及软组织肿瘤等。对恶性胸腔积液可采用全身治疗和(或)局部治疗。对化疗敏感的肿瘤如乳腺癌、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌单用全身化疗一部分病人的胸水得到控制。其余病人需要局部治疗。因胸腔闭式引流加腔内药物灌注的操作简便，能较快改善症状，有一定疗效，目前已广泛应用。腔内用药可选择胸膜粘连剂、生物反应调节剂及化疗药物等。近年来，胸腔内注射中药制剂及其配合局部化疗药物治疗恶性胸腔积液，一般局部及全身不良反应轻微，控制胸水有效率高，患者易于接受，能提高生活质量，延长生存期。例1左肺腺癌合并左侧恶性胸水患者，在行全身及局部化疗后1个月内胸水复发，属无效(NC)；而在胸腔闭式引流后，采用中药乳剂康莱特注射液合并顺铂胸腔内灌注并封闭胸腔的疗法，控制恶性胸水达半年余，属完全缓解(CR)。例1患者经胸、腹水细胞学检查同时确诊患有恶性胸水及恶性腹水，前者也采用中药乳剂康莱特注射液合并顺铂胸腔内灌注并封闭胸腔控制恶性胸水；后者仅行腹腔闭式细管引流术引净腹水。每隔两月后恶性腹水复发至大量，耐恶性胸水控制已达半年余，为完全缓解(CR)。
临床实践表明，康莱特乳合并顺铂胸腔内灌注能有效控制恶性胸水，其作用机制可能与康莱特乳这种脂糖类物质作为抗原使胸膜产生炎性反应外，可能还激活免疫系统对肿瘤产生细胞毒和吞噬作用，同时与化疗药物一道可能对肿瘤细胞有直接的细胞毒杀伤作用。
作者单位： 300150 天津，天津中医学院第二附属医院
(编辑：曲 全)