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胆瘘是腹腔胆囊镜切除术后常见而又严重的并发症，如早期未能及时发现，则导致严重的胆汁性腹膜炎，若处理不当，可造成病人终身残疾，甚至死亡。本院自1993年11月～2003年5月共作腹腔镜胆囊切除术4000余例，术后出现胆瘘16例，现报告如下。
1 临床资料
本组16例中，男6例，女10例，年龄48～85岁，平均69岁。前5例都在两周内再次手术。胆瘘原因分别为胆总管灼伤致胆汁性腹膜炎、胆囊管钛夹脱落致胆汁性腹膜炎，迷走胆管渗漏。处理方法分别为缝合胆总管灼伤口、结扎加缝扎胆囊管残端、缝扎小胆管后电凝胆囊床加腹腔引流，5例均治愈。后7例均为腹腔引流管引流出胆汁，引流量为每天30～500ml，引流时间为8～27天，均治愈。
2 讨论
2.1 原因 腹腔镜胆囊切除术后并发胆瘘的主要原因可能为胆囊管钛夹滑脱或闭合不全，胆囊床迷走胆管渗胆汁和肝外胆管或副肝管损伤所致。发生率可高达2.7%，本组为0.4%。第1例为结石性胆囊炎急性发作，经短期抗生素治疗后行腹腔镜胆囊切除术，由于局部炎症致水肿，加之分离胆囊管后胆囊管附着较多的水肿组织，造成胆囊管相对粗大。术后随着炎症消散，组织水肿消退，引起钛夹滑脱或相对闭合不全，导致胆汁性腹膜炎再次剖腹。第2例则由胆囊床迷走胆管渗漏所致，手术后26h因出现胆汁性腹膜炎再次手术，发现胆囊床有0.2cm的小胆管渗漏胆汁，经缝扎加引流治愈。第3例为单纯性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术，由于术者操作过程中不慎，电钩灼伤胆总管后术时未能察觉，致使术后出现腹胀，巩膜轻度黄染，至术后第9天确诊为胆汁性腹膜炎，剖腹发现胆总管壁小裂孔溢胆，经修补加引流术后治愈。其余少见原因可能为损伤近端胆囊管及解剖不清实际未处理胆囊管，其中有1例每天引流胆汁400～500ml，共引流27天后治愈。不能除外上述原因。
2.2 诊断 腹腔镜胆囊切除术后病人出现胆瘘，诊断并不困难。置腹腔引流者，引流管内有胆汁引出即可明确胆瘘诊断。未置腹腔引流者出现腹膜炎体征，B超或CT发现腹腔有积液，腹腔穿刺亦能明确诊断。但有时对胆瘘警惕性不高或过分自信自己的操作，往往易致漏诊或误诊。前述第3例患者，整个操作过程十分顺利，用时才8min。术后前两天病人感觉良好，至第三天病人出现腹胀，且进行性加重，考虑病人是否存在肠道病变而致肠梗阻。至第9天剖腹探查才发现为胆汁性腹膜炎，胆总管壁被灼伤，创口仅芝麻大小，漏胆汁量小，导致胆汁性腹膜炎进展缓慢。所以，腹腔镜胆囊切除术后病人出现持续腹痛、伴有发热、畏寒，有腹膜刺激症状，应高度怀疑有胆瘘发生。
2.3 治疗 大多数胆瘘都能经保守治疗治愈。我们吸取了前3例教训，放宽了置腹腔引流的指征，故后5例胆瘘均经引流治愈，使病人免受再次剖腹之苦。但胆囊管钛夹滑脱，肝外胆管或副胆管损伤大多需要再次剖腹完成相应的手术。如术中遇胆囊管钳闭不理想，胆囊管未上钛夹和分离胆囊床较深时均应放置引流管，以便术后观察，了解有无胆瘘的发生。
2.4 预防 腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的发生率似不低于传统的剖腹胆囊切除术，这除了腹腔镜技术固有的内在缺陷外，更多的则属于技术性因素。诸如能否正确选择手术适应证、操作不规范，术者过分自信，对复杂病例强行腹腔镜技术和对中转开腹手术的误解等。因此，降低腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的发生率取决于手术者。故在操作时要做到以下几点：(1)在分离胆囊床时应先电凝后电切，所有来自胆囊床的小迷走胆管可因电凝后切断而封闭。在分离胆囊切下后，胆囊床应普通电凝一次；(2)近侧胆囊管残端必须放置两枚钛夹，钛夹夹闭胆囊管必须确实可靠，以免滑脱。遇较粗胆囊管尽量用大号钛夹处理胆囊管；也可用缝线结扎胆囊管后再上钛夹；或在囊管上好钛夹后在两钛夹中间先剪开一半胆囊管，再在另一半胆囊管近胆总管一侧再上一个钛夹后离断；(3)因向肝外胆管方向过多解剖，必然会造成较多副肝管损伤，故不必向肝外胆管方向过多的解剖；(4)在整个电凝电切过程中电刀不能接触已经安装好的近侧胆囊管(包括胆囊动脉)钛夹，以免由于热传导灼伤胆总管；(5)放宽肝下间隙放置引流管的指征。
作者单位： 214400 江苏江阴，东南大学医学院附属江阴医院
(编辑：悦 铭)