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高血压病是临床常见且多发的严重危害中老年健康的疾病之一，其辨病多属中医“眩晕”范畴，辨证属肝肾阴虚、肝阳偏亢者为多，然而临床上脾肾阳虚、水气上逆所致者亦非鲜见，鉴于此，笔者选用温阳化水之苓桂术甘汤加减治疗，每获良效，现略论如下，以与同道探讨。
1 选方依据
(1)苓桂术甘汤出自东汉伟大医学家张仲景之《伤寒论》，论中所述：心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧为其主要见症，原治伤寒误吐误下，胸虚邪陷，中阳不振，水饮上逆证，其病机关键在于中焦阳虚，脾胃失运，气不化水，聚湿为饮上犯清窍。(2)此类高血压病患者，临床每见形体偏胖，素多痰湿，抗病力差，易于感冒，稍有饮食不慎即损伤脾胃，聚湿为饮上犯清窍而发为眩晕。正合苓桂术甘汤之病机。(3)苓桂术甘汤乃属涤饮与扶阳并施，调卫与和营共治之方，其中茯苓甘淡利水，补脾厚土，养心安神，行肺之治节以发挥消阴利水、养心定悸、补脾以固堤坊而防水上泛之功；桂枝通阳以消阴，下气以降冲，补心阳而制水寒与茯苓配合相得益彰，上补心阳之虚，下而通阳以行津液，渗利水邪而伐阴气；白术补脾协助茯苓以运化水湿；炙甘草助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥，合桂枝并有调和营卫之功，四药配伍精当，用之于脾虚痰湿之老年高血压病患者恰到好处。
2 典型验案
患者，女，65岁，2005年5月10日初诊，自诉头晕2年余，加之起则头眩欲倒半月，发现高血压病2年余，未行正规治疗，血压控制不佳，诊见患者形体偏胖，身着厚衣，诉头晕甚，起立则头眩欲倒，但无恶心、呕吐、耳鸣等症，活动后有心慌，无明显胸闷，怕冷，肢体沉重，行走乏力，查体：血压180/100mmHg，心肺可，双下肢轻度凹陷性浮肿，舌质淡暗，苔白微腻，舌体胖大边有齿痕，脉沉细弦。心电图提示轻度ST段及T波改变，经颅多普勒提示椎-基底动脉血流增快，尿微量白蛋白测定为40.87mg/L，明显升高，入院诊断，中医为眩晕，西医诊断(1)高血压病3级；(2)椎基底动脉供血不足；(3)心肌缺血，为迅速控制病情，采用中西结合治疗，以圣通平片(硝苯地平缓释片)10mg，2次/d，控制血压，并以复方丹参注射液30ml加入生理盐水100ml静滴，日1次，以扩血管改善心脑循环。中医综观其舌脉症，病机当为脾肾阳虚，水气上泛，故治当温补脾肾，活血利水化饮为主，拟用苓桂术甘汤加味：茯苓30g，桂枝15g，白术15g，甘草6g，制附片10g，益母草15g，泽兰10g，怀牛膝20g，珍珠母20g，葛根30g，丹参20g，生姜3片，水煎服，日1剂，连服5剂后，头晕明显减轻，怕冷感不明显，起则头眩欲倒感基本消失，查血压140/90mmHg，双下肢浮肿已不明显，效不更方，上方桂枝减为10g，制附片减为5g，连服10剂，诸证完全消失，身着普通夏衣已不怕冷，查血压130/80mmHg，双下肢无浮肿，舌淡苔薄白，脉略弦，要求出院。 嘱其自服香砂六君子丸以资巩固。2005年6月15日患者来院量血压为130/70mmHg，精神佳，未诉任何不适，病已告愈，嘱其常服香砂六君子丸，定期随访。
3 临床体会
关于眩晕的病因病机，历代医家论述颇多，其中《丹溪心法》偏于痰，提出“无痰则不作眩”，《景岳全书》则强调“无虚不能作眩”，可见痰虚是眩晕发病的病理基础，临床实践证明，虚与痰并存而致眩晕者多见，其中虚主要是中阳虚，中阳虚则中焦运化失司，而痰湿内生，故痰湿中阻是眩晕发病之重要因素之一。
脾阳不足则土不制水，可致肾水上泛，终致肾阳虚，故临床上脾肾阳虚多并见，故而阳虚水气上逆是此类高血压病的病机关键，这与现代医学高血压病久造 成肾损害是一致的，实验室检查可有尿微量白蛋白升高。
据脾肾阳虚所致高血压病的病机，临床见症多见头眩心悸，恶寒，肢冷，或有肠鸣，腹泻，或见下肢浮肿，舌多淡胖边有齿痕，苔白腻，脉沉细等，这也是本证的辨证要点。
临证时宜灵活加减，苓桂术甘汤乃温脾阳化痰饮水湿之代表方，脾肾阳虚并见时应酌加温肾阳利水之品如附子、肉桂、生姜等或合用真武汤而达温补脾肾阳气之目的，因痰湿中阻必碍血行而致血瘀，故宜加用活血兼有利水之泽兰、益母草、丹参、牛膝、葛根等药。
本方亦是温降高血压的具体体现，是针对阳虚水泛病机而设的，至于是否须加用平肝重镇之品，笔者以为应视个体差异而定，因重镇类药多为寒凉之品，有重寒败胃之弊，对血压特别高，素体较强者可酌加灵磁石、石决明、珍珠母等，但药味不宜过多，对素体较差，阳虚甚者则不宜用。
高血压病乃临床重病之一，如不能及时控制血压升高，则极易造成脑血管意外甚则迅速死亡，根据中医“急则治其标，缓则治其本”之原则，笔者主张采用中西医结合治疗，尤其是对达到高血压病3级的患者，宜配合服用降压之西药，以迅速控制血压，而后用中药治其根本，以改善症状，远期控制血压。关于本方药物的用量，笔者体会到茯苓用量宜大，常可用到20～30g，既健脾又利水降压，这与现代医学利尿剂降压的机理应该是一致的，对阳虚畏寒明显者，桂枝等温药用量亦可偏大。
关于本病证控制血压后应善后调理，针对本病中阳不足，痰湿内生病机，笔者以为用香砂六君子丸健脾化湿而助中焦运化，以杜生痰之源是较适宜的，宜服用3～6个月，尚须临床进一步验证。
作者单位：442000 湖北十堰，十堰市张湾区疾病预防控制中心
(编辑：曲全)