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1 病历摘要
患者，女，68岁，因上腹不适4月余，双下肢浮肿4天入院。该患者于4个月前无明显诱因出现腹部不适，左侧明显，呈阵发性隐痛，可自行缓解，无反射痛，与饮食体位无明显相关。无明显恶心、呕吐、畏寒、发热，无腹痛、腹泻、黑便，无胸闷、心慌、气急。送至上海公惠医院就诊，行腹部CT示“肝硬化、脾大”未行特殊处理，此后上述症状仍明显。2005年9月为进一步治疗，来我院就诊，查肝功：TB 21μmol/L，DB 4μmol/L，ALT 5U/L，AST 31U/L，GGT 93U/L，LDH 1863U/L，ALB 42g/L，抗-HBs阳性，ANA(+)，抗线粒体抗体M2(+)，诊断为原发性胆汁性肝硬化，给予优思弗治疗，病情未见明显变化。10月7日起患者出现双下肢浮肿，右侧明显，收入我院感染科治疗。查体：体温36.9℃，血压120/70mmHg，神志清，精神一般，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，心肺听诊无异常。腹软、腹部无压痛，肝脏肋下4cm，质韧，脾脐下1cm，质韧，肝脾区叩痛（-），双下肢可见浮肿，指压可凹陷性，右侧比左侧明显。初诊：肝脾肿大原因待查，原发性胆汁性肝硬化。辅助检查：血象：WBC 90.8×109/L，Hb 82g/L，PLT 169×109/L。骨髓象：有核细胞极度增生，粒红比例21.75：1，粒系中性粒细胞增生极度活跃，以幼粒阶段为主，占53.5%，原粒占0.5%，少数胞浆内颗粒增粗，嗜酸细胞占2.5%，嗜碱细胞占4%，红系比例明显下降幼红细胞占3.5%，巨核系全片26只，血小板可见，淋巴细胞占2.5%，血片：NAP积分3分，幼粒占41%，幼红2只/100只WBC。符合慢性粒细胞白血病骨髓象。
2 讨论
该患者入院以来一直以肝硬化为临床诊断，笔者发现血象异常后认为有两种可能性：（1）类白血病反应；（2）白血病（高度怀疑）。类白血病反应是由于某些因素所激发的造血组织异常反应，周围血有幼稚细胞出现，白细胞计数大多增高，本反应是一种临床综合征。常因感染、恶性肿瘤等引起，其中最多见的是中性粒细胞型类白血病反应。而考虑该患者是老年人，中度贫血，肝脾肿大，血象幼稚细胞占41%，遂建议临床马上做骨穿才得以确诊。无可非议，血细胞分析仪的普及大大提高了全血细胞计数的质量、精密度和效率。但是，到目前为止血细胞分析仪仍只能作为一种过筛手段，当遇到可疑情况，尤其在病理条件下，其测定结果并不可靠，需要人工以显微镜复查，这种情况在经济发达的沿海地区尤为普遍。分析其原因可能为：（1）工作量大；（2）怕麻烦，图省事；（3）认识不够，认为血细胞分析仪尤其是五分类的血球仪检测结果可靠，不需复查。本文报道的该患者一直住感染科，临床诊断肝硬化，遇到粗心的化验员会轻易放过，白细胞增高的情况下粒系为主是很正常的，很可能被漏诊。笔者从事临床一线工作十多年，深感形态学的重要性，一定要重视显微镜检查，这样才能为临床提供准确、可靠的检验数据。
作者单位：200003 上海，上海长征医院实验诊断科
(编辑：宋冰)