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【摘要】 目的 探讨腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的手术适应证、手术技巧及并发症的防治。方法 回顾性分析3287例LC中535例急性结石性胆囊炎。结果 全组LC成功率93.8％，中转开腹率6.2％，全组无死亡病例。结论 腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎对有丰富的LC临床经验及技术的外科医师是安全、适合的；急性结石性胆囊炎目前已成为LC的适应证。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎；胆囊结石；临床分析
我院自1993年1月～2005年6月间收住535例胆囊结石并急性胆囊炎病人，均行腹腔镜胆囊切除术（LC）。在腹腔镜胆囊切除术应用初期，急性胆囊炎被认为是LC术的相对禁忌证。随着LC术例数的增加和外科医生技术的提高，使胆囊结石并急性胆囊炎的手术指征逐渐放宽。现根据本组病人探讨胆囊结石并急性胆囊炎的LC术的可行性及最佳时机。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组535例中，男189例，女346例。年龄13～73岁。病人均有不同程度的急性胆囊炎发作的症状和体征，轻度体温升高403例，外周血白细胞总数大于正常值518例，B超检查均提示胆囊肿大、壁增厚，都有胆囊结石存在，胆总管未发现异常。出现胆囊周围积液176例，胆囊坏疽穿孔18例。
1．2 手术方法 采用广角电视腹腔镜及配套设备，气管插管全身麻醉，腹内CO2分压12～14mmHg，常规“四孔法”行LC术，先两孔穿刺置人镜头和分离钳，全面探查，了解手术难度，确定手术方式。
2 治疗结果
本组病人入院后根据发病时间、症状、体征、一般情况、肝功能、血常规、B超检查结果选择急诊LC术，疾病发作当天手术228例，2～3天手术256例，4～6天手术27例，8～10天手术24例，其中疾病发作时间超过3天，胆囊及三角区炎症反应严重，解剖关系不清，中转开腹33例，放置腹腔引流124例。手术时间最短30min，最长2h；引流时间1～3d，全组并发切口感染6例，无其他严重并发症，平均住院时间7d，全部病人均痊愈出院，病理诊断一致的535例。
3 讨论
3．1 手术适应证 结石性胆囊炎急性发作期间伴有胆囊壁充血水肿、囊壁增厚(颈部结石嵌顿者尤甚)，且多数患者常有反复炎症发作史，造成Calot三角粘连、水肿、增厚、纤维化甚至“冰冻”性粘连，进而导致Calot三角解剖不清，“三管一壶腹”(肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹)无法辨认，造成LC困难［2］。以致于LC开展初期，常将此类患者列人LC禁忌，原因是并发症发生率高、手术时间长，但随着LC在国内外广泛开展，LC的适应证也相对扩大，既往人们认为LC的相对禁忌证对某些外科医师不再是限制，以我们的经验看，绝大多数急性结石性胆囊炎可以由LC完成。过去认为，若炎症病程超过72h，一般只能行传统胆囊切除术，我们认为，虽然发病72h内的急性结石性胆囊炎是LC当然的适应证，但发病超过72h者，亦不应成为LC的禁忌证。我们体会，虽此时行LC并发症的发生率较发病72h内者高、手术时间长，但只要有扎实的肝胆外科学基础、丰富的LC临床经验及技术，完成LC并不难。此外，我们不应将手术时间相对延长作为阻碍发病超过72h者行LC的理由，因为据我们临床观察，只要是顺利完成LC者，术后恢复仍然较快，同样具备LC的优点(损伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短)。
3．2 合理采用LC手术方法 随着腹腔镜手术经验的积累以及器械的不断完善，LC治疗急性结石性胆囊炎已不再受到限制。结合本组LC的成功实施，根据胆囊壁的厚度、胆囊三角区粘连程度以及有无胆总管异常等情况，一般采用以下几种手术方法：(1)顺行胆囊切除。适合胆囊三角区粘连不重。往往此类病人发病时间不长或症状不重，485例采用此术式，手术时间短，平均40min左右，术后恢复快。(2)顺逆结合胆囊切除。解剖胆囊壶腹部两侧，遇胆囊动脉先予以处理，两侧会合后再向胆囊管方向解剖约0．5cm胆囊管即可。此术式适合于胆囊三角区粘连。尤其胆囊管解剖困难，但胆囊壁水肿并不重。此术式操作较繁琐，但要注意壶腹部与胆囊管移行部位。本组8例成功采用此术式，耗时在2．5h左右。(3)保留部分胆囊床胆囊大部切除术。适合于三角区粘连不重，胆囊管能解剖，但胆囊壁纤维增厚，解剖层次不清，难以剥离胆囊壁。此法腹腔污染重，取石时间长，术后短期发热、腹痛明显，住院时间略长。本组病例14例，无一例出现胆汁瘘等并发症。在LC术中采用以上方法时应注意：(1)分离胆囊与粘连组织时必须要耐心细致的操作在其解剖间隙分离，多用电凝，少用电烧，防止过多渗血影响视野。(2)肿大的胆囊适当减压，因肿大的胆囊影响牵引和三角区的显露，适当的减压利于操作。(3)对于胆囊开放的病例，腹腔内反复用盐水或甲硝唑冲洗，避免肝下积液、积脓。
3．3 掌握中转开腹的时机 任何一种手术方法都是以减少病人的痛苦、提高疗效、减少并发症为原则。对于胆囊明显坏疽、穿孔或胆囊管无法分离，胆囊动脉出血无法控制等情况，切勿片面追求LC成功率而勉强镜下操作，应果断中转开腹手术。要认识到中转开腹是确保病人安全、降低并发症发生率的重要举措。而不是LC手术失败才中转开腹［3］。我们认为，下列情况：(1)胆囊三角致密粘连，解剖关系混乱，造成分离困难时。(2)难以控制的大出血和严重的胆囊床渗血。(3)胆囊与周围广泛粘连，松解后发现或怀疑肠管等脏器损伤。(4)术中发现或可疑有胆总管、肝总管损伤。(5)无法确认的异常解剖关系。(6)发现或可疑肿瘤或者其它疾病需要手术及时处理。本组33例中转开腹，虽然病人一时难以接受。但避免了严重并发症的发生，术后均恢复满意。
3．4 酌情放置腹腔引流 急性结石性胆囊炎LC术中多不用放置腹腔引流，但对某些特殊情况，有作者认为LC放置腹腔引流仍是LC治疗的一个不可缺少的措施［1］。根据本组体会，以下情况需放置腹腔引流：(1)急性胆囊炎合并胆囊周围脓肿或胆囊坏疽；(2)术前腹腔内有较多渗出物；(3)行胆管切开取石者；(4)术者认为胆囊管夹闭不牢靠；(5)胆囊床创面渗血。引流时间应根据引流量及引流性状而定。本组535例LC治疗急性结石性胆囊炎的经验表明：既往认为是LC禁忌证的急性结石性胆囊炎，随着LC病例增多，经验积累及术中协调配合，目前已成为LC的适应证。因此，胆囊结石并急性胆囊炎施行LC术，不仅要在术前敏锐地把握手术时机，而且要在术中熟练掌握中转开腹的判断能力。总之，施行LC术是安全有效的，能够减少中转开腹和术后并发症的发生。使患者以最小的创伤获得满意的治疗效果。
【参考文献】
1 郭卫刚，徐根才．腹腔镜胆囊切除术引流的探讨．肝胆外科杂志，2000，8(5)：371-372.
2 倪泉兴．急性胆囊炎时成功施行腹腔镜胆囊切除的有关因素．国外医学·外科学分册，1993，4：283.
3 陈训如．急性胆囊炎的腹腔镜手术处理．肝胆外科杂志，1998，6(2)：67.
(编辑：李 令)
作者单位： 830028 新疆乌鲁木齐，新疆医科大学第二附属医院普外科